椎管减压椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折96例

彭吾训，王春庆，刘 钢，李 青，邓 进

(贵阳医学院附属医院急诊创伤外科，贵阳 550004)

胸腰椎骨折治疗目的是最大限度地恢复脊椎正常形态和脊柱稳定，使椎管得到有效减压，解除骨折块对脊髓或马尾神经的压迫，保护并促进神经功能恢复[1]，本院自2005年1月至2009年2月使用后路GSS-Ⅱ(通用型脊柱内固定系统，general spine system，GSS)内固定系统治疗胸腰椎爆裂骨折96例，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组96例，男71例，女25例;年龄17岁～78岁，平均(31.43±3.22)岁;受伤原因:车祸伤 73例、高处坠落伤13例、塌方挤压伤和重物砸伤9例、跌伤1例;损伤节段:T92例、T102例、T115例、T1225例、L139例、L215 例、L35例、L41例、L1合并 L42例;骨折分类按 Denis分类:A型 26例、B型41例、C型 16例、D型7例、E型6例。神经功能按Frankel分级:A 级28例、B级20例、C级 21例、D 级12例、15例无神经损伤。常规X线、CT三维重建及MRI检查，所有患者累及前中柱，22例累及前中后柱，均为不稳定骨折。15例无神经症状者，均为L2及L2以上骨折，而且CT显示骨折块突入椎管占横断面1/2以上。55例有附件骨折，32例为多发伤。术前脊柱后凸角 10°～ 39°，平均(27.43±6.67)°，椎体前缘高度12%～49%，平均(30.55±6.20)%。受伤至手术时间24 h至16 d，平均(5.22±1.24)d。

1.2 治疗方法 全麻，俯卧位，以伤椎为中心，取背部正中切口，依次显露伤椎及上下相邻1～2个椎体的棘突、椎板、小关节突及横突，根据后脊柱损伤情况、第12肋骨、胸腰椎解剖特征等确定伤椎，定位椎弓根螺钉入点时根据伤椎椎体节段不同分别或联合应用十字定位法、人字嵴定位法和乳突定位法等，根据术前X线正侧位确定椎弓根螺钉进钉方向和深度，分别于伤椎上下位1～2个椎体(有5例患者骨折累及邻近椎体，予6枚螺钉固定 3对椎弓根。有 2例患者 L1合并L4骨折，按单节段骨折的治疗方法分别予以处理)，椎弓根螺钉入点处咬开少许皮质骨，用锐性手锥(开口器)开口至 1 cm深，平头钻拧入至4.0 cm深，探子探及各壁为骨质，插入克氏针，C形臂X线透视正侧位，克氏针位置、深度、角度无误后，经椎弓根拧入螺钉。椎弓根螺钉数、长度、直径、是否用万向螺钉(有5例患者用6枚螺钉固定，中间2枚用万向螺钉;5例 L3和3例 L4骨折患者中，固定L4和 L5的椎弓根螺钉用万向螺钉)取决于脊柱损伤节段、累及椎体数、椎弓根是否完整等。有12例关节突绞锁，予牵引撬拨复位。使用自动拉钩，咬除病椎棘突、椎板、黄韧带，开窗约为2.0 cm×3.0 cm大小，用神经拉钩和神经探子保护脊髓和神经根，将椎管内碎骨取除，向前打压或撑开时依靠后纵韧带张力使其复位。有8例硬脊膜破裂，予修补。上两侧连接棒，将伤椎前部撑开，矫正后凸畸形，用细导尿管检查椎管是否通畅、硬脊膜张力是否适中。将上、下关节突及横突咬粗糙，上横连接，再次C形臂X线透视正侧位，复位固定满意后，冲洗、引流，用切取下来的小骨块行椎间关节和横突间植骨，关闭伤口。引流管术后48～72 h拔除。根据伤情、年龄、手术固定情况、骨质情况等，术后卧床 4～8周，使用腰围逐步下床活动。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件包分析处理所有数据，结果以表示，采用组间χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组96例，得到随访78例(其中49例为电话随访)，随访2～50个月，平均(16.96±6.88)个月。其中 38例脊髓不全损伤患者Frankel分级分别提高1～2级，平均(1.08±0.35)级。在随访患者中，A级18例有2例恢复到B级，其余部分患者感觉平面下降，运动功能无明显改善;B级16例中12例恢复到C级，2例恢复到D级;C级18例中9例恢复到D级，3例恢复到E级;D级13例中10例恢复到E级，13例无神经损伤者术后无迟发神经损伤。术后遗留有轻度腰背痛6例，2例螺钉松动，无内固定断裂、无感染病例。随访病例均行X片检查，后凸角由术前 10°～ 39°，平均(27.43±6.67)°，矫正到术后 0°～11°，平均(4.40±0.82)°，无侧凸畸形，椎体前缘高度由术前12%～49%[平均(30.55±6.20)%]，恢复至术后78%～100%[平均(94.12±9.45)%]。术中出血 400～ 1550 mL，平均(613.12±58.60)mL，均使用血液回收机回收血液。

3 讨 论

胸腰椎骨折以往多行非手术治疗，合并脊髓损伤者单纯行后路减压，但前者脊柱畸形及椎管狭窄得不到纠正，后者虽能缓解脊髓受压，但脊柱三维空间的正确复位不能恢复[2]。前路手术虽能减压和固定，但创伤大、出血多、操作困难、减压不彻底、有其局限性。后路椎弓根螺钉内固定既能有效减压，又能恢复椎体的高度及生理弧度，使移位的骨块回复原位，而且操作相对较前路容易，危险性小、出血较少、减压彻底[3]。该研究采用后路椎管减压关节突、横突间关节和横突间植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，术中对所有关节突绞锁进行复位，椎管狭窄得到不同程度减轻，在得到随访的78例患者中，有神经症状者术后多数有一定程度恢复(38/65)，无神经损伤者术后无迟发神经损伤。表明后路椎管减压关节突、横突间关节和横突间植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折能够有效减压、复位、固定和椎间融合，操作简单，固定可靠，重建的脊柱稳定性好，为神经功能恢复创造了条件，防止迟发性损伤。

椎弓根是脊柱中最坚强的部位，椎弓根螺钉经椎弓根至椎体固定胸腰椎骨折固定可靠，可早期下床活动[4]。但椎弓根螺钉进钉点准确、方向正确与深度合适是胸腰段骨折复位、固定的基础。作者的体会是:(1)熟悉胸腰椎置钉部位的局部解剖，了解不同椎体的进钉点。(2)在C型臂透视下进行，这样可以确定骨折椎体，也可以观察螺钉的位置、方向、深度、骨折复位情况等。(3)手术前应结合尸体标本研究患者影像学资料，做到手术时心中有数。(4)胸椎椎弓根定位困难时，可咬去部分关节突关节，露出椎弓根松质骨，用小刮匙刮出钉道。

彻底减压是神经功能恢复的前提[5-6]。本组病例均有不同程度椎管狭窄，咬除病椎棘突、椎板、黄韧带，将椎管内碎骨取除、向前打压，或撑开时依靠后纵韧带使其复位。术中用细导尿管检查椎管通畅、硬脊膜张力适中，均达到有效减压的目的。有神经症状者术后多数有一定程度恢复(38/55)。减压时注意保护脊髓和神经根(特别是下腰椎和胸椎)，取除椎管内碎骨和黄韧带时不能用暴力撕扯。咬除椎板时咬骨钳要与椎板垂直，要有耐心，不可贪多。

术中未植骨或植骨未融合是导致胸腰椎骨折后期断钉及后凸畸形的重要原因之一[7]。骨性融合是稳定脊柱及防止椎体高度丢失的重要措施，内固定只能提供暂时的稳定性，而骨性融合才能保证永久稳定。后外侧植骨融合可持久维持矢状面的形态，降低内固定失败和假关节形成的发生率，避免迟发性后凸畸形。该组病例均咬粗糙椎间关节面及横突，用切取棘突，椎板的小骨块行椎间关节和横突间植骨，行后外侧融合术。无内固定断裂，无侧凸畸形及假关节形成，2例螺钉松动，分别为66岁和71岁，骨质疏松的老年患者。没有断钉及后凸畸形加重者，表明后外侧植骨融合有效，弥补了充分减压后的脊柱不稳定，分担了内固定器上的荷载。

总之，椎弓根螺钉可以固定到脊柱的前中后三柱，通过内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒可提供三维矫正和坚强的内固定，而后外侧植骨融合，弥补了减压所致的后柱不稳，重建的脊柱稳定性好，为神经功能恢复创造了条件，防止迟发性损伤。显示了椎管减压椎间关节和横突间植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的优势。该研究不足在于缺乏与其他治疗方法的对照，下一步研究将在功能恢复、畸形矫正、并发症发生率等方面作对比研究，比较该方法与非手术治疗、前路手术、椎体内植骨等治疗方法的疗效。

[1]姜显杰，张绍东.椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗腰椎爆裂性骨折的现状和展望[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(11):971.

[2]Moller A ，Hasserius R，Redlund-Johnell I，et al.Nonoperatively treated burst fractures of the thoracic and lumbar spine in adults:a 23 to 41-year follow-up[J].Spine J，2007，7(6):701.

[3]Kallemeier PM，Beaubien BP，Buttermann GR，et al.In vitro analysis of anterior and posterior fixation in an experimental unstable burst fracture model[J].J Spinal Disord Tech ，2008，21(3):216.

[4]Beemer GH.Thoracolumbar burst fractures treated with posterior decompression and pedicle screw instrumentation supplemented with balloon-assisted vertebroplasty and calcium phosphate reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am ，2009 ，91(1):20.

[5]陈仲强，于泽生.脊柱内固定技术的现状与发展[J].中华医学杂志，2006，86(25):1729.

[6]吴昌林.后路减压椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折 26 例[J].山东医药，2009，49(23):104.

[7]王宗亮，刘维钢，管兴发，等.椎弓根钉内固定加植骨融合治疗胸腰椎骨折[J].颈腰痛杂志，2008，29(2):185.