我国城市社区首诊和双向转诊试点经验及相关启示

周凌志

(第三军医大学训练部,重庆400038)

我国新医改方案中明确提出了健全基层医疗卫生服务体系,建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊,缓解目前“看病难、看病贵”的就医矛盾。欧美等发达国家以社区首诊为核心的“守门人”制度以及分级医疗体系建设已趋完善,而国内以社区首诊和双向转诊为核心的城市分级医疗体制的建立刚刚起步,尚无成熟经验。卫生部采取“先行试点、逐步推开”的建设思路,已于2006年先后在深圳、南京、上海等社区卫生服务规范化示范城市进行了此项工作的试点运行。这些试点区在社区首诊和双向转诊运行机制的建立中不断积累经验,并形成了各自的发展特色。本文对具有代表性的试点经验进行综合分析介绍,在此基础上得出系列建立分级医疗体制的重要启示,供相关部门决策参考。

1 全国城市社区首诊及双向转诊试点经验介绍

本着“以人为本、科学发展、大胆创新”的指导思想,2006年卫生部先后在深圳、上海、南京等社区卫生服务规范化示范城市就社区首诊、双向转诊进行了改革试点。上述城市以科学发展观为指导,经过前期调研、机制创建、试点运行的反复实践过程,在社区首诊、双向转诊的分级医疗体制建立过程中不断创新思路,大胆实践,取得了一定的成效,逐步形成了可以借鉴的发展经验。

1.1 充分依托基本医疗保险政策,选择适宜人群作为首诊对象试点 深圳市以劳务工为对象,由政府颁布了《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》,率先在全国建立劳务工合作医疗制度,基本实现了劳务工的医疗保险全覆盖,对劳务工实施“绑定社区”就医,形成了全国第一个社区首诊制的雏形;同时建立分级医疗的转诊体系,制定转诊措施,对劳务工严格落实双向转诊[1]。青岛市城镇居民医疗保险制度的一个突出特点就是统筹考虑社区卫生的基础作用,加强医疗保险与社区卫生的紧密结合,建立老年居民和重度残疾人社区首诊及双向转诊制,体现了发展社区医疗保险的前瞻性[2]。深圳和青岛两地依托基本医疗保险,针对劳务工、老年居民和重度残疾人等特定对象试行的社区首诊和双向转诊机制在实际运行中均已初见成效。

1.2 采用各种形式的社区看病、转诊医疗费用优惠政策,通过“经济杠杆”的调控手段将群众基本医疗向社区有效引导 上海市由市卫生局、医疗保险局、财政局、物价局和信息化工作委员会等5个部门联合印发了《市民社区就诊和定向转诊普通门(急)诊诊查费减免试行办法》,规定凡持有社会保障卡的市民在本人户籍地、居住地或工作地所在辖区社区卫生服务中心(站)就医,门诊诊查费由个人支付部分均减免,由医保支付;在此基础上,如由社区卫生服务中心定向转诊到二、三级医疗机构就诊,可享受一次由接诊医疗机构给予的普通门(急)诊诊查费减免50%的优惠。此种门诊诊查费减免办法是将居民看病向社区卫生服务机构分流的一项积极措施。

1.3 建立医疗集团,将辖区内卫生资源优化组合,畅通双向转诊绿色通道,使居民享受就医的连续性优质服务 上海市宝山区开展了“社区卫生服务优医组团”试点工作,将综合医院、专科医院与社区卫生服务机构按照区域、各自优势等特点组团联合,形成互动,初步探索出了“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”的就医模式[3]。北京市西城区在全国率先启动医疗卫生服务共同体试点工作。作为共同体成员的北京大学人民医院将和社区医生共同组成多支疾病管理团队,使用统一的治疗原则、康复计划等,为居民提供标准系统的卫生服务。大医院和社区卫生站通过网络共享居民的健康档案,通过网络视频,居民可以直接在社区接受人民医院专家的会诊,患者通过绿色通道可以在人民医院和社区医院之间实现双向转诊。

1.4 以政府为主导,各部门协同参与,从制度体系入手,共同推动社区首诊和双向转诊的施行 南京市卫生局和市劳动社会保障局共同制定了《关于开展社区首诊制及双向转诊试点工作的意见》,由市政府办公厅转发各区县卫生局和直属医院执行。该意见明确了转诊原则、转诊试行标准,拟定了配套制度和保障、监督措施,从而形成了一个较为完整的社区首诊和双向转诊的制度体系。海南省卫生厅、深圳市卫生局均以正式文件的形式对社区首诊和双向转诊的标准、流程进行明确的规定。

从以上试点经验的介绍,作者可以总结出这样的特点:(1)各级政府越来越认识到依托基本医疗保险建立的以“社区首诊和双向转诊”为核心的分级医疗体制在缓解群众“看病难、看病贵”的突出民生问题中所具有的重要意义和有效作用。(2)各试点城市在该机制的建立中选择了像劳务工、老年居民和重度残疾人等适宜人群进行试点,注重了在现有社区卫生服务条件下社区首诊适宜人群的科学选择。(3)充分认识到社区首诊和双向转诊在建立分级医疗体制中密不可分的内在联系,运行机制的探索建立中注重相互依托,确保就诊人群接受连续性的医疗服务。(4)城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险、新型农村合作医疗保险以及医疗救助制度等基本医疗保障在推进我国分级医疗体制的建立中作用越发突出。(5)在双向转诊体系的建立中,按照区域划分、优势互补的原则将各级医疗机构组合成医疗集团,不仅使社区首诊和双向转诊得到有效推行,而且能够各自受益,共同发展。这是一条很重要的试点经验,值得推广。

2 社区首诊和双向转诊发展的主要问题

各地在社区首诊和双向转诊的试点运行中,都不同程度地暴露出了系列共性的问题,需要在发展中得到关注和解决:(1)以“社区首诊和双向转诊”为核心的分级医疗体制初步建立,普遍刚有“雏形”,需要在实践中进行检验和完善。各级政府尚未出台相关的指导性意见;卫生行政部门未建立专门的管理监督机构,缺乏相应的监督管理机制,而且缺乏可操作性的首诊和转诊标准;各级医疗机构未建立规范性的转诊流程。因此,首诊和转诊普遍缺乏有效引导,以自由运行居多。四川省大中型医院双向转诊现状分析表明[4],“向上转诊”、“无序转诊”、“被动转诊”是目前大中型医院转诊的普遍特征。(2)各级医疗机构经济利益的驱动已成为转诊不畅、上转容易下转难的重要原因之一。北京市宣武区、成都市武侯区和深圳市宝安区等3个区域的双向转诊现状分析表明“双向转诊落实难”,难就难在医院经济利益的驱动[5-7]。(3)社区卫生服务机构设施相对落后,医护人员技术水平有限,导致社区医疗服务能力不能满足居民基本医疗服务需求,成为影响社区首诊制度建立和向下转诊困难的重要原因。(4)政府社区就诊引导和限制性政策滞后,医疗保险覆盖率不够,就诊费用报销政策向基层医疗机构倾斜力度不足,城镇职工医疗保险对各级医疗机构住院费用报销比例无差距,导致居民缺乏到社区就诊的主动性。

3 相关启示

从我国社区首诊和双向转诊运行试点情况和主要问题中,我们可以得到以下几方面的启示。

3.1 在推行社区首诊及双向转诊的分级医疗机制中,各级政府的职责定位应当科学、明确。作者认为政府应当担负起主导、保障、监管和协调等4个方面的行政职责。

3.1.1 主导职责 是指从国家到地方,各级政府主动牵头,联合相关部门共同制定推动社区首诊和双向转诊工作的指导性政策。

3.1.2 保障职责 必须建立科学、合理、稳定的社区基本医疗和公共卫生服务的经费投入机制和多元化筹资渠道,并对经费投入和政策落实情况跟踪问效。

3.1.3 监管职责 必须建立一套运行机制的监管体系。

3.1.4 协调职责 负责协调相关部门出台政策措施的相互衔接,并解决机制运行中出现的行业间利益冲突。

3.2 应当逐步建立科学、合理、有效的以社区首诊及双向转诊为核心内容的分级医疗运行模式。在模式的建立中应有科学的指导思想和明确的指导原则,对纳入定点首诊的社区卫生服务机构资质的认定必须有严格的规程。首诊人群应当选择医保参保缴费经额不高,以基本医疗服务需求为主,以及有就近医疗需求的特定人群。首诊病种应当以常见病、多发病、诊断明确的慢性病为主,首诊医师职责必须明确。双向转诊必须建立科学、实用的转诊标准,转诊流程应当施行无缝式管理,为患者提供整体性和连续性医疗服务。同时,在一定区域内,以双向转诊为合作纽带,建立层次合理、功能互补、相互支持的医疗集团,签订转诊合作协议,建立转诊流程,畅通转诊渠道。并且应由卫生行政部门进行协调,加强各医疗集团之间因特殊需要进行横向转诊的交流和管理。依托层次分明、职责明确的医疗集团运作,不仅保证了患者就医能够享受到连续性医疗服务,又能使各级医疗机构利益得到兼顾,从而使双向转诊的管理更加科学、合理。

3.3 运行机制的保障措施必须配套跟进。具体应当在以下几方面体现。

3.3.1 基本医疗保险应当不断加大对群众的覆盖率,看病费用报销政策进一步向社区医疗服务机构倾斜,运用“经济杠杆”的有效调节作用将群众的基本医疗向社区引导。

3.3.2 社区卫生服务机构药品严格执行集中招标、统一配送、零差率销售的制度,让社区群众在就近医疗中能够买到便宜药、放心药,由此成为社区首诊得到推行的重要保障措施。

3.3.3 加快社区卫生服务机构规范化建设和全科医生、社区护士规范化培养步伐,组建“社区全科医生服务团队”,探索适宜技术,为社区群众提供主动、安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

3.3.4 加快社区卫生服务信息化建设步伐,探索建立社区卫生服务管理系统与综合医院管理系统的有效对接,使就诊患者的健康、诊疗信息能够充分共享,为双向转诊的有效进行提供及时、便捷的信息化运作平台。

3.4 采取“试点先行、摸索完善、逐步推开”[8]的思路分步推进机制的运行。实施社区首诊、双向转诊机制是一项长期的系统工程,涉及社区卫生服务发展的诸多方面,要见到成效非朝夕之功,应当由政府主导,有关部门积极参与,分步推进,不断发挥机制应有效能,将基本医疗逐渐向基层引导,从而缓解群众看病难题。

[1]赖光强.深圳新型社区首诊制及其患者满意度的实证性研究[D].北京:北京大学,2007.

[2]王莹.青岛城镇居民医疗保险新亮点:建立老年居民和重度残疾人社区首诊制[J].山东劳动保障,2008,4:20.

[3]胡睿.找准定位、拉长短板、各扬所长——记上海市宝山区尝试社区卫生服务“优医组团”模式[J].中国社区医师,2008,24(16):4.

[4]刘丹萍,李宁秀,刘朝杰,等.四川省大中型医院双向转诊现状分析[J].中国医院管理,2002,22(3):44.

[5]蒋景春,扬世昌.北京市宣武区社区卫生服务双向转诊机制初探[J].中国全科医学,2002,5(1):3.

[6]马翔.成都市武侯区双向转诊运行现状及相关研究[D].成都:四川大学公共卫生学院,2005.

[7]刘梅.宝安区社区卫生服务实施双向转诊的现状、问题与对策[D].广州:中山大学公共卫生学院,2004.

[8]郝晓宁,李士雪,陈博文,等.我国实行社区首诊制度的探讨[J].中国卫生经济,2007,26(5):17.