以新生儿重症监护病房为中心的早产儿视网膜病变筛查模式

姜海涛,刘 恒,陶 王月 ,陈 晶,李 珊

(连云港市第一人民医院,江苏 连云港 222002)

早产儿视网膜病变(ROP)是发生在早产儿、低体重新生儿的一种视网膜血管异常增生性疾病,严重时可导致失明,是儿童致盲的重要原因。其防治的关键是积极预防,早期诊断,及时治疗[1]。早期诊断的根本方法是建立完善的筛查制度和形成合理的筛查模式,以确保对每个存在 ROP高危因素的早产儿、低体重儿都能够及时有效地进行筛查。目前我国的 ROP筛查工作各地发展极不平衡,国内很多地区还没有建立完善的 ROP筛查制度[1,2],也没有形成适合中国国情,尤其是适合广大中小城市的 ROP筛查模式。本文将我们采用的以新生儿重症监护病房(NICU)为中心的 ROP筛查模式(简称为“NICU模式” )报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院于 2008年 7月开始建立了基本完善的 ROP登记、会诊、筛查、转诊等制度,形成了以我院 NICU为中心 ,妇产科医师积极参与、眼科医师积极配合的 ROP筛查模式,并按此模式开展了筛查工作,至2009年12月,共登记需筛查患儿239例 ,其中 男 161例 ,女 78例 ,出 生胎 龄 27～ 38+5周 ,平 均 32.77周;出生体重900～ 3200g,平均 1759.27g。入选标准：2008年 7月至2009年12月期间在我院 N ICU住院的成活4周并正常出院的早产儿及低体重儿,体重≤2000g,或校正胎龄≤34周 [3～ 5]。

1.2 检查方法[6～8]

患儿仰卧于检查床,护士辅助固定患儿头部,用新生儿专用开睑器或眼睑拉钩开睑(需新生儿科医师辅助),眼科医师在双目间接检眼镜下 (+28D非球面镜)仔细检查眼底 ,在巩膜压迫器辅助下检查周边眼底。新生儿科医师需注意观察患儿一般情况变化,检查结束时双眼滴抗生素滴眼液一次。诊断标准、随访时间及终止筛查标准参考文献[4,7]。

1.3 筛查工作流程

由院医务处责成新生儿科、眼科、产科主任及相关医护人员组成 ROP筛查工作组 ,协调检查时间、地点、人员安排和设施准备及管理,并定期检查工作的开展情况。新生儿科医师参与并负责符合筛查标准患儿的会诊、登记、健康教育、签订知情同意书、安排眼科医师会诊和电话随访督促复诊的全部筛查过程;除到产科会诊外全部的筛查工作均在 N ICU内完成;眼科医师仅负责定期应邀到 N ICU做眼底检查,记录结果,确定下一步处置方案及帮助需转诊患儿联系上级医院。

1.4 资料分析

统计在这种筛查模式下接受筛查和完成筛查的患儿数,计算筛查率和筛查完成率。筛查率定义为应筛查病例中至少接受一次筛查的患儿比例;筛查完成率为应筛查病例中按照医师要求完成筛查(包括转诊继续诊治的病例)的患儿比例。

2 结果

登记的 239例患儿中,17例患儿家长拒绝筛查(占应筛查总数的7.11%),222例患儿接受至少一次筛查,筛查率92.89%。其中男 151例 ,女 71例 ,共检 查 617例 次 (双 眼 )。按医师要求最终完成筛查或转上级医院继续诊治176例,筛查完成率 73.64%。发现 ROP患儿 39例66眼,发生率(占实际筛查数的比例)17.57%,其中阈值前期1型或阈值期患儿 11例22眼,发生率4.96%,均转至上级医院进一步治疗。筛查过程中一例患儿发生紫绀,及时处理后很快好转 ,无心动过慢、乳汁吸入、呼吸道阻塞、交叉感染等情况发生。转诊过程中一例患儿死亡。

3 讨论

建立相对完善的 ROP筛查制度并形成合理的筛查模式,可以最大程度地保障 ROP高危患儿能够及时有效地接受筛查 ,以避免 ROP所致严重后果的发生。目前,北京、上海等国内经济发达地区已经形成了 ROP筛查的合作网络,采取的模式是由一家眼科中心负责,多家 N ICU联合的筛查模式[2](简称为“眼科中心模式”),患儿住院期间在 NICU检查,出院后在眼科随访[1]。ROP筛查工作不但对眼科医师技术要求较高、检查风险也比较大,因此在眼科门诊检查需要准备专门的抢救设施,需要新生儿科医师在场辅助,这就使得这种模式在卫生资源相对不足的中小城市中广泛采用受到限制。我们这种“NICU模式”则克服了“眼科中心模式”的以上不足,临床应用中有如下一些优点：①以新生儿科医师为主导,有利于医患双方的沟通与交流,使患儿监护人更易于接受并配合筛查;②检查室设置在新生儿科病房内,可最大限度地保障患儿生命安全;③住院及出院后的患儿均在同一地点检查,极大地方便了病人,可提高患者复查的依从性[5],也使筛查资料易于管理;④这种筛查模式简化了 ROP筛查工作的流程,强调了新生儿科医师的责任,更有利于各项制度的贯彻和落实,以确保医患双方的安全。

同时,采用这种“NICU模式”进行 ROP的筛查工作 ,在工作中要强调以下几点：①医院成立筛查工作组对筛查工作的组织、协调、管理至关重要;②院内院外患儿在同一地点检查,要注意避免交叉感染：我们将专用检查室设于新生儿病房的过渡区内,每次检查前对房间行空气消毒,先经检查室与病房间的通道检查住院患儿,之后关闭此通道,再经检查室与家属等待区的通道检查非住院患儿,完毕后检查室再次消毒。检查中使用的开睑器、巩膜压迫器每人一套,并经严格消毒,独立包装;③检查时应避免患儿家长在场,否则会因患儿哭闹家长干扰医师检查甚至影响家长对下次复查的依从性。在我们登记的患儿中有17例(7.11%)家长拒绝筛查,在接受筛查的 222例中,46例未能按医师要求完成筛查,其中 1期病变6例,2期病变 2例,3期病变 1例(该患儿已被他人抱养,失去联系)。我们分析,未完成筛查的原因可能与患儿家长的经济和交通条件、对 ROP的理解重视程度等因素有关 ,也可能与医患间沟通的方式方法、医患间不信任的关系以及筛查的时间安排(每周四下午)有关。

总之,采用这种以 N ICU为中心的早产儿视网膜病变普遍筛查模式 ,在临床实践中制度较为完善 ,易于操作,能够有效节约医疗资源,对高危 ROP患儿不易漏查、延误检查及延误治疗。尤其适合在卫生资源相对不足的中小城市(区域)中采用。但在一些具体工作安排的细节方面仍有待改善。

[1]石文静.进一步完善早产儿视网膜病的筛查制度 [J].临床儿科杂志 ,2008,26：740-743

[2]黎晓新,陈宜.积极推动早产儿视网膜病变的防治 [J].中华眼底病杂志,2008,24：1-4

[3]中华医学会.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 [J].中华围产医学杂志,2006,9：363-364

[4]黎晓新.我国早产儿视网膜病变特点和筛查指南 [J].中华眼底病杂志 ,2004,20：384-386

[5]张巍,尹虹,黎晓新,等.早产儿视网膜病筛查管理及成本效益分析[J].中华医院管理杂志,2006,22：644-646

[6]王鸿静,崔菊芬.早产儿视网膜病变筛查的护理配合 [J].中国实用神经疾病杂志,2007,10：148-149

[7]胡晓静,朱丽,陈超.早产儿视网膜病多中心筛查过程中的管理体会 [J].临床儿科杂志,2008,26：766-768

[8]肖格格,王薇.早产儿视网膜病变 [J].中国生育健康杂志,2006,16：186-189