动静脉内瘘闭塞的原因分析及护理

姚美琴,赵永福

(延边大学附属医院肾内科,吉林 延吉 133000)

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线,为血液透析患者提供最佳的血管通路,它有着方便、安全、并发症少等优点。但是不正确地使用内瘘会大大减少内瘘的使用寿命,血栓形成是造成内瘘闭塞的最主要原因。我科自2006— 01～2009— 12共有125例患者行血液透析,其中有10例次患者先后发生动静脉内瘘闭塞,现将其护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006— 01～ 2009— 12在我院血液净化中心运用自体动静脉内瘘,进行血液透析治疗而发生内瘘闭塞的患者10例次 ,其中男 6例次 ,女 4例次 ,年龄 12～ 66岁 ,平均 39岁。内瘘使用时间为6个月～ 7年。2例因血压下降而致内瘘堵塞,2例因忘记放松止血带而至内瘘堵塞,6例因睡眠时肢体受压或其他原因所致内瘘堵塞,波动消失。

1.2 治疗与转归

确定血栓形成部位后,将尿激酶 50～ 75万 u(25万 u/支)加生理盐水至20mL,用头皮针在动脉端离心方向缓慢注入。轻轻压迫穿刺部位,并以喜疗妥在内瘘血管处加以按摩。若血管杂音未恢复,或常规听诊器听诊无血管杂音,但在多普勒超声下能显示血管杂音,可再用10～ 20万 u尿激酶加生理盐水100mL静脉缓慢滴注。直至血管杂音增强,并能触及动脉波动为止。

1.3 结果

10例患者中3例治疗无效,1例重新做动静脉内瘘手术,2例行中心静脉置管术。根据病人出凝血检查结果,给予阿司匹林、潘生丁口服治疗。7例经1～ 2d的治疗,内瘘通畅,继续行血液透析治疗。

2 原因分析

①穿刺与压迫操作不当 1例次(10%)。主要因为长期定点穿刺,穿刺进针手法不当而破坏血管,拔针后压迫时间过长。②持续低血压 2例次(20%)。主要原因为患者脱水量过多出现透析后的低血压,恶心呕吐导致血液浓缩或血压下降③血黏度增高1例次 (10%)。包括使用 EPO使患者血红蛋白上升、高脂血症、进食高脂性食物等。④患者高凝状态1例次(10%)。⑤其他5例次(50%)。如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长、袖口过紧、瘘口附近感染未及时处理、瘘口附近的动脉化静脉有狭窄等。

3 护理

3.1 动静脉内瘘的再通与内瘘闭塞时间有关,尽早溶栓是治疗关键。若闭塞时间 ＞24h,则药物溶栓无效。

3.2 在注射溶栓药物时,药物必须先注入吻合口的动脉端,以保证栓塞局部的高浓度,这样起效快,全身出血并发症少。喜疗妥软膏含有肝素成分,用它在闭塞处按摩时,它通过皮下组织吸收至局部起作用,可加速血栓溶解。

3.3 内瘘再通后可立即穿刺进行血液透析血流量可逐渐恢复,透析中可加低肝素抗凝。非透析日可给予腹壁皮下注射低分子肝素3d,以防止内瘘再度血栓形成。对于有高凝状态的患者,可长期服用阿司匹林或华法林。

3.4 应用尿激酶溶栓后,个别患者出现局部穿刺部位出血不止,可采用抗血纤溶芳酸治疗。

3.5 根据内瘘闭塞原因,做好宣教,并予必要的治疗,具体如下。

①透析结束后动静脉内瘘的压迫时间不宜过长,尤其是高凝状态、动静脉吻合口狭窄、透析中和透析后并发低血压的患者,一般压迫时间为15～ 20min。②对透析过程中容易发生低血压的患者,透析间期应控制水分,适当提高干体重。如透析结束仍出现血压偏低、出汗、心慌等症状,应补充血容量。③对高凝患者,应根据出凝血时间、血液黏稠度和纤维蛋白原等情况调整抗凝及抗纤溶药,如透析时可选用低分子肝素,透析间期应用华法林或阿司匹林等药物。④行动静脉内瘘穿刺时,应用止血带压迫后再穿刺,且要求穿刺一次成功,防止血管内膜损伤及增生。穿刺点应经常更换,每次行动静脉内瘘穿刺前应作评估,选择在合适的穿刺点,防止定点穿刺造成局部动脉瘤或局部狭窄。⑤告诉患者动静脉内瘘的保护方法,避免在血管通路上悬挂重物或穿过紧的衣服,嘱患者应每日4～ 5次观察动静脉内瘘的震颤,如有震颤减低、杂音减弱,应及时就诊。

[1]梅长林,叶朝阳,赵学志.实用透析手册 [M].北京：人民卫生出版社,2004,684-686

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