《知名药师解答“三高”用药》（连载）

（接上期）

22.β 受体阻滞药适用于哪些高血压病患者？

β 受体阻滞药的降压机制是通过几种机制共同作用而实现的，因此，本类药物可适合以下几种高血压患者。

①合并冠心病：如高血压伴劳力型心绞痛患者，β 受体阻滞药既可防治高血压，又可治疗心绞痛。特别是心肌梗死后患者，应用β 受体阻滞药可预防再梗死，改善病人预后。

②青年人高血压：因心率快，心输出量大，用药后可明显降低血压及改善症状。

③舒张压增高的高血压患者：临床研究表明，该类药物对舒张压的降低比对收缩压的降低更明显，因此适合于治疗单纯舒张压高者或联合其他降压药物来治疗收缩压、舒张压均高的高血压病患者。由于β 受体阻滞药有减慢心率的作用，应严密监测心率，保持心率大于60 次/分，并从小剂量起开始服用，逐渐加量，达到平稳降压的目的。

④合并心肌病及慢性稳定期心力衰竭的患者。

⑤妊娠高血压综合征患者。

23.β 受体阻滞药不适用于哪些高血压病患者？

本品不适用于下列高血压病患者。

①急性心力衰竭患者。

②支气管哮喘患者。

③用药前心率慢，低于55 次/分的患者。

④重度房室传导阻滞患者。

24.β受体阻滞药有哪些不良反应？如何避免或减轻？

本类药物不良反应如下。

①体位性低血压：β 受体阻滞药降低交感神经张力，减少心输出量，降低外周阻力。因此，体位性低血压比较常见，尤其是老年患者，剂量较大时更易发生。为避免此不良反应，患者在体位变化时动作应缓慢（不要突然立起），必要时减少剂量。

②支气管痉挛：本类药物抑制支气管和血管平滑肌的β2受体，使平滑肌收缩，多见于无选择性的β 受体阻滞药（如普萘洛尔），可致支气管痉挛，加重哮喘发作，严重者可导致死亡。因此，一般来说本品禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者。

③加重外周循环性疾病：本类药物可增加周围血管阻力而使四肢发凉。故可使闭塞性外周血管病的患者肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重，发生率为5%～10%，故对雷诺现象、间歇性跛行患者应禁用或慎用本类药物。

④心脏不良反应：主要是由于药物的负性频率、负性传导、负性肌力所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压及心力衰竭。因此，尽量选择具有内源性交感活性的β 受体阻滞药可减少对心脏的负性作用。

⑤神经系统不良反应：失眠、抑郁、眩晕、头痛、头昏等。发生率约10%，多见于脂溶性β 受体阻滞药（如比索洛尔及美托洛尔等）。若患者能耐受，可继续服用；不能耐受者，必要时可选用水溶性β 受体阻滞药，以减轻此不良反应。

⑥其他：疲倦（发生率为5%）、恶心（10%）、呕吐、肌痛、皮疹、阳萎等，还可干扰血糖、血脂代谢，使血糖、胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇升高，尤其与噻嗪类利尿药合用可使血脂明显升高，对心血管疾病的长远预后产生不良影响。

25.合并糖尿病的高血压病患者能不能服用β 受体阻滞药？

β 受体阻滞药可影响糖代谢，增加严重低血糖的发生率，并增加胰岛素用量，此外，由于药物对β 受体的阻滞作用使心率下降，可以掩盖早期的低血糖症状（心悸）。因此，心血管疾病合并糖尿病患者常不用β 受体阻滞药。但现在大量的临床研究证实，Ⅱ型糖尿病患者的交感活性增加，而β 受体阻滞药对伴高血压的Ⅱ型糖尿病患者具有保护作用。英国前瞻性糖尿病研究也证实了糖尿病患者应用β 受体阻滞药的安全性和有效性。β 受体阻滞药对糖尿病患者带来的益处可大于其副作用所引起的后果。但必须测定血糖的波动。

因此，糖尿病患者在有明确β 受体阻滞药治疗适应证（如冠心病、心力衰竭）时，应常规使用β 受体阻滞药，且最好应用选择性β 受体阻滞药。这是因为非选择性β 受体阻滞药（如普萘洛尔）通过抑制胰岛B 细胞，使胰岛素分泌减少，对控制血糖不利，且可使组织产生胰岛素抵抗；当糖尿病患者用药过量产生低血糖反应时，非选择性的β 受体阻滞药可使低血糖不易被发觉，从而产生危险，但是选择性β 受体阻滞药（如美托洛尔、阿替洛尔）则无以上不利影响。

26.为什么应用β 受体阻滞药后不能突然停药？

长期应用β 受体阻滞药后不能突然停药，因为易出现撤药综合征，临床称为“反跳”现象，表现为反射性血压升高，心动过速，心绞痛和心律失常加重，甚至引起急性心肌梗死及猝死。这是由于长期使用β 受体阻滞药后，机体代偿性受体密度上调，停药后突然解除β 受体阻滞作用会使受体兴奋性增高。而受体未及时下调，出现增敏或超敏性所致。通常撤药24 小时后交感神经敏感性开始增强，6 天后达到高峰，以后又逐渐减弱，10 ～14 天后基本恢复正常，故一般应在2 周内逐渐减量，直到完全停药。

27.为什么β 受体阻滞药不能用于心动过缓及房室传导阻滞的患者？

β 受体阻滞药通过阻断心脏β1受体，颉颃交感神经兴奋和儿茶酚胺的作用，使心率减慢、心肌收缩力减弱、传导功能减低，而加重心动过缓和传导阻滞。因此，有病态窦房结综合征的患者，或窦性心率低于60 次/分时，以及有严重房室传导阻滞时不宜选用β 受体阻滞药。

28.为什么β 受体阻滞药忌用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者？

由于β 受体阻滞药不但阻断心脏β1受体，而且对支气管平滑肌β2受体也有不同程度的阻断，特别是选择性较差的，如普萘洛尔（心得安），更为严重，可使支气管平滑肌收缩，张力增高，痉挛加重。对β1受体选择性较强、对β2受体作用较弱的美托洛尔（倍他乐克）及比索洛尔（康可），在较大剂量应用时也可能诱发支气管哮喘。因此，支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者忌用β 受体阻滞药。

钙通道阻滞药（CCB）

29.什么是钙通道阻滞药？

钙通道阻滞药也称钙颉颃药，它是通过抑制心肌及血管平滑肌细胞的钙离子通道而减少钙离子进入细胞内，使这些组织缺乏收缩时所需的钙离子，从而使血管扩张、血压下降。换句话说，心肌细胞和血管平滑肌细胞在受到刺激，兴奋后会产生收缩，而钙离子是连接兴奋与收缩过程的“媒人”。

30.常用的钙通道阻滞药有哪些?

钙通道阻滞药的药名大都以“地平”结尾，按化学结构分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两种。

（1）二氢吡啶类

①短效

a.硝苯地平普通片（心痛定、硝苯吡啶），每片10mg；或硝苯地平速释胶囊，每粒5mg，每次1 片或1 粒，每天3 次。

b.尼群地平片，每片10mg，每次1 ～2 片，每天3 次。

c.尼莫地平片，每片20mg，每次1 ～2 片，每天3 次。

②中效：硝苯地平缓释片，国产药物，药效维持10 ～12 小时，每片20mg，每次1 片，每天2 次。

③长效

a.硝苯地平控释片（拜心同），是一种用激光打孔技术制成的药效长达24小时的剂型，每片30mg，每次1 片，每天1 次。

b.非那地平（波依定、波压定），为缓释片剂，每片2.5mg、5mg，初始剂量为2.5mg，每天1 次，维持量为5mg 或10mg。

c.氨氯地平（络活喜），每片2.5mg、5mg、10mg，初始剂量5mg，每天1 次，以后根据病情逐渐增至10mg。

d.左氨氯地平（施慧达），每片2.5mg，每次1 片，每天1 次。根据病情可逐渐增至5mg。

e.拉西地平（司乐平、乐息平），每片2mg、4mg，初始剂量4mg，每天1次，早晨服，3 ～4 周后增至6mg，每天1 次。

（2）非二氢吡啶类

b.维拉帕米（异搏定、戊脉安、异搏停），每片40mg；缓释片剂，每片240mg，每次120 ～240mg，每天1 次。

31.钙通道阻滞药有哪些作用？

钙通道阻滞药是一类作用较强的降压药物，可使血管扩张、血压下降。临床实践证实，此类药物具有良好的逆转左心室肥厚，增加脑、心、肾脏的灌注，保护脑、心、肾脏的功能，可能与显著降低周围血管阻力有关。该类药物还有不同程度的扩张冠状动脉，降低肺动脉高压、扩张支气管平滑肌、防治哮喘、抗心律失常、抗血小板聚集、保护血管内膜、防止动脉粥样硬化斑块形成、减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量及解除冠脉痉挛的作用，故而更适合于冠心病、冠状动脉痉挛、变异型心绞痛及慢性阻塞性肺疾病的老年高血压病患者。

本品长期服用对血脂、血糖、尿酸，以及血钾、血钙等电解质无不良影响，也不会引起支气管哮喘及周围血管的收缩。

本类药物对不同种族患者、年轻人、老年人的作用无差别。对血压正常患者不会将血压降得更低。对血中肾素水平不高和盐依赖型高血压病患者更有效。此外，本类药物还可用于心、肾移植术后的高血压病患者。

32.钙通道阻滞药适用于哪些高血压病患者？

本类药物适用于：

①1 级、2 级、3 级高血压病患者；

②伴有心绞痛或心律失常者；

③周围血管疾病和老年人以及单纯收缩期高血压病患者；

④糖耐量降低者；

⑤合并肾功能受损者；

⑥孕妇。

33.钙通道阻滞药不适用于哪些高血压病患者？

本类药物不适用于下列高血压病患者：

①心力衰竭患者；

②既往患过心肌梗死者；

③用药前基础心率就快者；

④合并有房颤或其他心律失常者。

34.应用钙通道阻滞药降压时应注意哪些不良反应?

钙通道阻滞药有下列不良反应。

①心动过速或心悸：常见于二氢吡啶类钙通道阻滞药，是血管扩张所致的反射性心跳加快的临床表现。一般用较大剂量时易于发生，与β 受体阻滞药合并应用，则能控制此不良反应。

②外周水肿：见于各类钙通道阻滞药，以二氢吡啶类发生率最高。常见于踝部，但也可发生于手部。常静坐工作的患者容易发生外周水肿，夜间尤为明显。外周水肿与本类药物扩张血管作用有关。血管扩张致使组织毛细血管压力增高，从而加速血管内液体滤出，组织间液增加，导致外周水肿。

④头痛与面颊潮红：也与扩张血管有关。一般均可耐受。在长期用药过程中，经血管自动调节机制，可逐渐消失。

⑤牙龈增生：长期使用本类药物，均可导致牙龈增生，其中以硝苯地平较多见。停药后牙龈增生有所消退。

35.常用的短效钙通道阻滞药有哪些？其各自的特点是什么？

①硝苯地平（心痛定、硝苯吡啶）：主要作用是扩张血管，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用，但因周围血管扩张使交感神经反射性激活而出现心动过速。最常见的不良反应是头痛、颜面潮红、心悸。因有抗钠利尿作用，所以无液体潴留。踝部水肿是局部微循环的效应。口服吸收良好，10 分钟起效，1 ～2 小时达最大效应，作用维持6 ～7小时。舌下含服作用较口服迅速。口服每次5 ～10mg，每天3 次。急用时可舌下含服。

②维拉帕米（异搏定）：虽然也是血管扩张药，但对房室传导、心率及心脏收缩力有抑制作用。主要不良反应为头痛、颜面潮红，但较二氢吡啶类药物少见。另外，常引起便秘，这是由于钠内流被阻滞，肠道平滑肌高度松弛所致。口服，每次30 ～60 mg，每天3 ～4 次。

④尼群地平：选择作用于血管平滑肌，它对血管的亲和力比对心肌的大。对冠状动脉选择作用最佳。可降低总外周阻力，使血压下降。口服30mg，30 分钟后血药浓度达高峰。口服，每次10mg，每天2 ～3 次。

36.常用的长效钙通道阻滞药有哪些？其各自的特点是什么？

①氨氯地平（络活喜）：为血管选择性钙通道阻滞药。治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用极微或没有。吸收慢、起效慢、作用时间长，血浆半衰期35 ～50 小时，口服7 ～8 天后方可达稳态血药浓度。其特点为：a.作用时间长，每天用药1 次即可；b.极少出现快速血管扩张的反射性心动过速；c.耐受性好；d.生物利用度高，剂量间血药浓度峰值波动少，血压波动少。可与β 受体阻滞药或利尿药合并应用。初始剂量为5mg，口服，每天1 次，以后根据病情逐增至每天10mg。

②硝苯地平控释片（拜心同）：口服生物利用度55%～65%，6 小时达最大血药浓度。其特点为：a.口服降压维持24 小时，每天用药1 次即可；b.起效快，降压平稳，较少血压波动；c.不易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；d.明显改善患者的生活质量；e.长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生动脉粥样硬化病灶的出现。成人剂量为每次30mg，每天1 次。

③非洛地平（波依定、波压定）：对血管有高度选择性。对冠状动脉、脑血管及外周血管均有扩张作用，平均血浆半衰期为25 小时，可24 小时保持平稳降压。初始剂量为2.5mg，每天1 次。维持量为5mg 或10mg。

④左氨氯地平（施慧达）：本品在等剂量时疗效为消旋体（氨氯地平混悬体）的1 倍，而不良反应却显著减少，这对老年高血压或心绞痛患者尤为重要，口服剂量为每次2.5mg，每天1 次。

⑤拉西地平（司乐平、乐息平）：为第三代长效二氢吡啶类药物，具有高度的血管选择性、高脂溶性，降压温和。成人初始剂量为4mg，每天1 次，最好在早晨服用。3 ～4 周后可增至6mg，每天1次。老年人和肝功能不全者剂量减半。

37.为什么使用钙通道阻滞药时，应尽可能选择长效制剂？

有相关研究提出：短效钙通道阻滞药不适合作为一线降压药物，并解释其引起心血管事件的可能机制是在短效重复给药过程中，药物浓度波动过大，反复诱发交感神经激活，导致心率加速及血压升高反复发生，或直接促发心肌缺血及心律失常，诱发心血管事件。直到1998 年各方基本达成共识：单一用短效钙通道阻滞药对冠心病患者有害，不主张在这类患者中使用，而长效制剂可克服这一缺点。因此，目前大部分心血管病专家建议：患冠心病或心肌梗死的高血压病患者，如要用此类药物，应尽可能选择长效制剂，如氨氯地平（络活喜）、硝苯地平控释片（拜心同）、非那地平缓释片（波依定）等。缓释制剂口服后在体内以缓慢、非恒速的方式释放出药物有效成分，而控释制剂口服后则以缓慢、恒速或接近恒速的方式释放其中的有效成分，从而克服了普通片剂产生的不利因素，以使血液中药物浓度逐渐达到有效浓度，减少不良反应的发生，并且维持治疗时间可达24 小时以上，因而可将服药次数延长到每天1 ～2 次即可。许多临床试验都证实了长效制剂对心血管病患者具有安全性和有效性，尤其对老年单纯收缩期高血压病患者更有效。

血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）

38.什么是血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)？有哪些特点?

血管紧张素转换酶抑制药的问世，是高血压治疗上的一大进步。它通过抑制血管紧张素转换酶(ACE)的活性，使血管紧张素I（ANG Ⅰ）不能转换为具有很强的收缩血管作用的血管紧张素Ⅱ（ANG Ⅱ），而使全身小动脉舒张；降低交感神经兴奋性；增加副交感神经活性；还可减少醛固酮分泌，利于钠的排泄，抑制激肽酶，增加前列腺素的合成，进一步降低外周阻力，从而降低并减轻心脏的后负荷，逆转左心室肥厚，改善心脏功能。因而本品不仅适用于治疗各种类型的高血压，也是治疗充血性心力衰竭的良好药物。本品还可特异性地扩张肾小球的出球动脉，使肾小球内压力降低，增加肾血流量、改善肾功能。近年来，研究还发现本品可提高胰岛素的敏感性，降低血浆胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，降低交感神经兴奋性，与β 受体阻滞药及利尿药相比，该类药物还具有改善血脂、血糖代谢及增加尿酸排泄的优点。

39.常用的血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）有哪些? 如何服用?

凡药名以“普利”为结尾者均属此类。本类药物常用的有以下几种。

①卡托普利：又各巯甲丙脯酸、甲巯丙脯酸、开搏通。具有轻至中度的降压作用。口服吸收迅速，吸收率约70%，服后15 分钟出现降压作用，作用可维持6 ～12 小时，半衰期为2 ～3 小时，故为短效作用药，主要用于各类型高血压，特别是心肌梗死、糖尿病伴高血压。口服：成人每次6.25 ～12.5mg，每天2 ～3 次；必要时2 ～4 周后可增至每次25 ～50mg，每天2 次。

②依那普利：又名恩纳普利、悦宁定。降压作用强而持久，作用比卡托普利约强10 倍。此外，本品还能增加心排血量和减慢心率，从而改善充血性心力衰竭的心功能。初始剂量为每天5mg，每天1 次；严重高血压者，可用至每天40mg，分2 次口服。

③赖诺普利：又名捷赐瑞(Zestril)。口服吸收较依那普利稍慢，降压作用可维持24 小时左右，开始剂量为每次5mg，每天1 次。

④贝那普利：又名苯那普利、洛汀新。口服吸收迅速，最大作用出现在2 ～4小时，且至少维持24 小时，每次10mg，每天1 次，最大剂量为每天20 ～40mg，分2 次。肾功能不全患者初始剂量为每天5mg。

⑤培哚普利：又名雅施达。起效快，服药1 小时后即可发生效应，最大效应在4 ～8 小时，作用可持续24 小时，其作用强度较西拉普利、依那普利强3 ～11倍，降压疗效优于卡托普利、维拉帕米、美托洛尔、阿替洛尔及硝苯地平。初始剂量为2mg，维持量为4mg，每天1 次。

⑥福辛普利：又名蒙诺。本品具有双通道等量排泄的特点，故不仅适用于一般高血压患者和老年性高血压患者，更适用于肝肾功能不全患者，对慢性心力衰竭患者能显著改善其症状和指征，如呼吸困难、疲劳、阵发性夜间呼吸困难以及水肿等。口服，成人初始剂量为每天10mg。一般维持量为每天10 ～40mg。

⑦西拉普利：又名一平苏。作用较卡托普利强10 倍，服药后1 小时生效，最大作用在服药后3 ～7 小时，药效可维持24 小时。成人初始剂量为每天1mg，少数患者可从0.25mg 或0.5mg开始。

40.为什么ACEI 被推荐为一线的抗高血压药物？

血管紧张素转换酶抑制药被推荐为一线抗高血压药，主要基于下列几个原因。

①血管紧张素转换酶抑制药对组织的肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统长期起作用是治疗高血压长期有效的机制保障。

②在高血压发病过程中血管的结构和功能发生改变（即重构）是导致高血压维持或加重的原因之一，临床上一些降压药物虽能降压，但不能抑制或逆转心肌重构，ACEI 不仅能降压，且能逆转心肌重构，使心肌重量降低，心功能改善，改善并恢复心肌几何性状，也能逆转已出现的纤维组织和肌层内冠状动脉壁的增厚，提高血管顺应性。

③高血压并发高脂血症、糖耐量减低和高胰岛素血症，这些均是心血管疾病的危险因素，因此在选择降压时应选择对脂、糖代谢有益的药物，而ACEI则对脂、糖代谢无影响甚至是有益的。

总之，ACEI 对原发性及肾性高血压患者降压效果明显，对不同肾素水平的患者均有降压作用，其降压作用有如下特点：起效快，作用强，疗效高，不增加心率，不产生真空性低血压，能改善心肌功能与肾血流量，不引起水钠潴留，对血脂和血糖无不利影响，可使心肌肥厚逆转，提高胰岛素敏感性。因此，ACEI 在临床中对各类轻度、中度高血压都能单独或与其他药物配合使用。

41.ACEI 不适用于哪些患者?

①孕妇；

②高钾血症患者；

③双侧肾动脉狭窄患者。（未完）首