糖尿病合并肝脓肿手术时机及手术方式的选择

随着人们生活水平的提高及社会老龄化的加快，糖尿病发病率呈逐年上升的趋势，糖尿病并发细菌性肝脓肿病例也有升高趋势[1]。糖尿病会导致全身多数重要脏器功能受损，加之其发病年龄偏高，故糖尿病合并肝脓肿的临床处理比较棘手。本文对北京市通州区潞河医院1998年9月～2009年10月收治的36例糖尿病合并肝脓肿患者进行回顾性分析，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者36例，男25例，女11例，年龄38～83岁，平均58.3岁。脓肿位于右肝26例（占72.2%），左肝10例（占27.8%）；单发33例（占88.9%），多发脓肿3例（占11.1%）。合并胆道疾病16例（慢性胆囊炎6例，慢性胆囊炎+胆囊结石8例，胆总管结石2例），占44.4%。有心肌梗塞病史者3例，脑梗塞病史者2例，冠心病病史者5例，慢阻肺病史者1例。Ⅰ型糖尿病2例，Ⅱ型糖尿病34例。

1.2 临床表现 本组患者均有不同程度发热，体温最高达41℃。其中不明原因发热28例，占77.8%，发热+腹痛7例，占19.4%，发热+休克1例，占2.8%。

1.3 辅助检查 血常规检查白细胞数升高（12×103/L～28×103/L），生化检查显示均有不同程度的胆红素升高及肝功能损害。空腹血糖水平13.8mmol/L～22.7 mmol/L，平均16.8mmol/L，其中，5例入院时合并有酮症酸中毒，8例合并有电解质紊乱，2例合并有严重的代谢性酸中毒。所有患者超声检查（30例经CT检查、6例经MIR检查）表明，具备脓肿的典型影像特点。

2 治疗

2.1 手术方式

2.1.1 手术治疗 共21例（单纯脓肿引流12例，脓肿引流+胆囊切除7例，脓肿引流+胆囊切除+胆总管探查2例）。选择右肋缘下斜切口为入路，需切除胆囊者，先行胆囊切除，后引流脓肿；需切除胆囊+胆总管探查者，先行胆囊切除+胆总管探查，再行脓肿引流术。术中以手指破坏脓腔分隔，操作要轻柔，避免肝内管道系统破坏。常规送细菌培养，采用双氧水、盐水、甲硝唑冲洗，脓腔内放置两根乳胶引流，并在脓腔边缘缝合固定，常规放置肝下引流。2例胆总管结石患者行胆总管探查后常规放置T型管。

2.1.2 B超引导下穿刺引流 B超定位器引导下，8例先以20G的肝穿刺针抽得脓液后，插入导丝，将ARROW深静脉导管头端剪几个侧孔，顺导丝置入脓腔，予以固定。脓液送细菌培养。

2.1.3 腹腔镜下引流 共3例（单纯脓肿引流2例，脓肿引流+胆囊切除1例）。常规制造气腹后，找到脓肿所在部位，准备好吸引器，先切开一个小孔，高压脓液及时吸出后，再顺此孔插入吸引器，吸尽脓液，并以稀碘伏（0.25%）冲洗脓腔，术中于脓腔内及肝下放置乳胶引流各一根，自穿刺孔引出体外。需切除胆囊者，先切除胆囊，再行脓肿引流。

2.1.4 非手术治疗 共4例，除给予广谱抗菌素及抗厌氧菌药物外，控制血糖，加强营养支持治疗。

2.2 手术时机 一例发热伴休克患者，经抗休克、纠正酸中毒治疗，入院后24小时行肝脓肿引流+胆囊切除术，患者于术后2小时死于心律失常。另一例患者合并脑梗塞，入院后调整血糖、抗感染治疗，但仍高热，在入院48小时后行肝脓肿引流+胆总管探查术，术后第2天，患者并发大面积脑梗塞死亡。第三例患者有慢阻肺病史，入院后高热不退，很快并发多器官衰竭，72小时后死亡。其余19例手术治疗及3例腹腔镜治疗患者，入院后常规给予广谱抗生素+奥硝唑治疗，并积极调整血糖，将空腹血糖控制在7.8mmol/L～11.2mmol/L，纠正低蛋白血症，营养不良者，适当给予营养支持，手术选择在住院后5～7天，均痊愈。B超引导下穿刺引流8例，入院时脓肿为单发，B超或CT检查证实脓肿已成熟，在入院后2～3天行B超穿刺定位置管引流术。3例患者在穿刺引流一周后，仍有低热，经复查CT，发现脓肿分隔，引流不畅，遂改为开腹手术引流。

3 结果

手术死亡2例；非手术治疗死亡1例；B超引流中3例引流不畅，改行手术治疗后治愈；其余患者均治愈。细菌培养29例，阳性18例，阴性11例。阳性者中，克雷白杆菌8例，大肠杆菌7例，金黄色葡萄球菌3例。

4 讨论

4.1 糖尿病合并肝脓肿患者手术时机的选择 由于糖尿病患者自身免疫差，易于并发各种感染，而感染又会导致胰岛素抵抗，使血糖不易控制，从而导致感染扩散[2]，加之糖尿病患者年龄偏大，多有内科合并症或糖尿病本身引起的并发症，因此，对于糖尿病合并肝脓肿的患者，要及时有效地找出诱发因素处理脓肿，手术时机及手术方式选择就显得尤其重要。

本组手术治疗死亡2例是由于手术时机选择不当，没有调整好内环境紊乱而仓促手术，术后发生严重并发症而死亡。因此，笔者认为，对于糖尿病合并肝脓肿患者，术前应注意控制血糖，纠正水电失衡及酸碱紊乱，营养支持，加强抗感染，在病情稳定5～7天后再处理脓肿及其诱发因素，是提高疗效、降低手术风险的关键。而对于手术风险极大、非手术治疗不见好转时，应尽可能在手术前纠正内环境紊乱，及时选择创伤小的操作，如B超引导下的穿刺，尽管有引流不彻底的可能，但对于控制感染，赢得手术机会还是有益的。

4.2 糖尿病合并肝脓肿手术方式的选择 手术治疗肝脓肿是最为传统的方法，尽管手术创伤大，并发症发生率高，但对于肝脏表面脓肿、分隔较多脓肿、合并有胆道疾病、B超入路难以企及的部位或B超引流不彻底的病例，应选择手术治疗。本组选择手术的病例除死亡2例外，均达到临床治愈。

近来B超引导下脓肿穿刺引流的报道很多[3][4]且效果很好。但本组8例患者有3例引流不佳而重新选择手术，可能与病例选择不当或经验不足有关。B超引导下的脓肿引流适用于液化充分、脓肿位置深在、B超引导穿刺入路方便、有手术禁忌症或耐受性差的患者。其不足之处是无法同时处理合并的胆道疾病，故对于合并有胆道疾病者应首选手术，除非当时有手术禁忌或不能耐受者可以先选择B超引导的定位穿刺。

随着腔镜技术的普及与提高，腔镜下的脓肿引流亦有报道[5]。腔镜下引流不但能引流脓肿，而且可同时处理原发病，而使患者恢复快、创伤小。但对于位置深在的脓肿，腔镜存在定位困难的问题，而且，分隔较多的脓肿亦有引流不充分的可能，故认为，腔镜下的脓肿引流最好用于脓肿表浅、无分隔脓肿的引流。因为如果定位困难，术中操作时间长，还不如选择开腹或B超穿刺引流更好些。对于脓肿较小、一般情况好、抗生素治疗反应好、体温能很快控制的病例，非手术治疗亦是一个不错的选择。但在非手术治疗的同时，也要做好手术的准备。