挂线治疗肛门直肠周围脓肿疗效观察

胡清林 马明坤 何泽友 李 强 成都医学院第一附属医院普外科(成都 610500)

2006年 5月至 2009年 12月,采用一次性切开挂线手术治疗肛周脓肿患者 96例,效果满意,现总结如下。

临床资料 患者共 96例,男 49例,女 47例;年龄14～78岁。脓肿部位 :肛门周围脓肿 39例,坐骨肛管间隙脓肿单侧 28例,双侧 8例,骨盆直肠间隙脓肿 4例,高位括约肌间脓肿 11例,直肠粘膜下脓肿 3例,直肠后间隙脓肿 3例。

治疗方法 术式选择:①放射状切口,切开挂线引流术:适用于低位脓肿或高位单纯性脓肿,术中探查内口和脓肿多在同一方位,临床应用此术式治疗病人52例。②弧形切口,脓肿切开对口引流挂线术:适用于高位复杂脓肿、脓腔大、炎症重的脓肿,术中探查其内口和脓肿不在同一方位,临床应用此术式治疗病人 44例。

手术操作方法手术时患者取膀胱截石位或左侧卧位,选择骶管麻醉(大多数)或局部麻醉,麻醉生效后常规消毒、铺巾、扩肛,行脓腔定位、内口探查后根据脓肿情况选择切开挂线术式。①如内口和脓肿在同一方位,采用放射状切口:先在肛缘外与脓肿相应部位上,选择引流通畅位置作一放射状切口,用止血钳分开脓腔,排出脓液,探寻内口,将探针从内口探出,自脓腔切口至内口间放射状切开皮肤及皮下组织,敞开内口和脓腔,显露肛门直肠环,将橡皮筋由外向内引出,收紧结扎。肛管部位的切口和脓腔内放凡士林油纱填充引流,纱布包压固定。②如内口和脓肿不在同一方位,采用弧形切口:先在脓肿顶端部位作一弧形切口,用止血钳分开脓腔,排出脓液,探寻内口,在内口相对应位置开窗放射状切开脓腔并适当外延,敞开内口以利引流,显露肛管直肠环,橡皮筋挂线,脓腔切开或旷置。高位者需分离至肛提肌上脓腔 ,探查内口并挂线 ,修剪切口,内口相对应位置的切口行扩大及修剪,保证引流通畅,必要时可加用橡皮片引流。

术后处理术后常规用头孢类、喹诺酮类抗生素和甲硝唑联合治疗 5～7 d;选用中药仙方活命饮加减或明矾硼砂洗剂坐浴,每日 3～4次,每次 15～20 min;常规换药每日 2次。

疗效标准 参考《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[2]。治愈:症状、体征消失,创面愈合;好转:症状、体征改善,创面未愈合;未愈:症状、体征均无变化。

治疗结果 总治疗例数 96例 ,1次性治愈 91例,好转 5例,无未愈患者。

讨 论 肛周脓肿的形成和延伸途径与肛周解剖关系极为密切,人类有肛腺约 3～10个,联合纵肌层是肛周结缔组织系统的集散地,肛腺恰位于此,为隐窝腺感染及肛周脓肿蔓延提供了有利条件。1990年Shafik根据中央间隙解剖学的研究,提出中央间隙感染学说。研究表明[3]大部分肛周脓肿的形成和蔓延是肛腺感染进一步沿着以联合纵肌为中轴的肛管结缔组织系统延伸形成,继而沿纵肌纤维及间隙通道向其它间隙蔓延形成复杂肛周脓肿。

一次性切开挂线的可行性:实践证明基于解剖学的发展和技术的成熟 ,一次性根治术明显优于传统分次治疗方法,其不仅可以减少患者二次手术的痛苦,缩短疗程,减轻患者心理压力及经济负担,避免长期肛瘘给生活带来不便,而且后遗症很少发生,已为广大医生所认可。我们用一次性切开挂线疗法治疗肛周脓肿,是将肛周脓肿切开引流术和肛瘘二期切开挂线术简化为一次手术。张树平等[4]报告传统的切开排脓法术后脓肿复发或后遗肛瘘者超过 14%。我们一次性根治肛周脓肿 91例,治愈率达 94.8%,与王清奎[5]报告的结果相似,明显优于单纯切开引流术的效果。

一次性手术成功的前提是准确寻找内口:手术时可综合运用肛窦指诊、脓肿压迫、肛镜检查、美蓝染色、探针探查等多种方法。切忌盲目乱穿,造成假道而失败。

一次性手术成功的关键是正确处理内口:①彻底切除感染的肛隐窝和肛腺、保证通畅引流是避免肛瘘发生的基础;②挂线位置、松紧程度、紧线时机直接关系到治疗效果,一般挂线尽量在脓肿最高点;炎症范围大,脓腔位置低,距肛门较近者挂线宜松,反之宜紧;位置低、腔隙小的脓肿术中即可紧线,而对部分位置深,脓腔较大的脓肿,术中应暂不紧线,2周后组织炎症消退、腔隙缩小再完成紧线。

一次性手术根治的重要保证是规范的围手术期处理:①重视合并症的处理:如糖尿病人要严格控制血糖;②必须重视术后用药和创面观察:肛周脓肿细菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧性细菌,对喹诺酮类药物和头孢类药物敏感,术后应常规应用;术后应严密观察切口愈合情况,24～48h取除填塞纱布,开始换药和中药坐浴。

[1]吴孟超.新编外科临床手册[M].北京:金盾出版社,1989:79.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:东南大学出版社,1994:133.

[3]喻德洪.肛肠外科疾病问答 [M].上海:上海科学技术出版社,1998:507-520.

[4]张树平,曾红文,郝素贞,等.探讨肛周脓肿的术式选择 [J].中国现代医生,2008,46(17):19-23.

[5]王清奎.一次性根治肛周脓肿 518例临床观察 [J].深圳中西医结合杂志,2007,17(2):120.