中医药治疗失眠的思路和方法

张须学 吴立明

(河南省南阳医学高等专科学校,河南省南阳市卧龙路 1439,473058)

失眠,中医学称为“不寐”,以经常不能获得正常睡眠为特征,是临床上的常见病和多发病,其发病率有逐年增高的趋势。我们根据多年的医疗实践,并结合近年中医药治疗失眠的研究成果,总结了中医药治疗失眠的思路和方法,以冀对临床有所启发。

1 谨守病因病机,治疗务求其本

失眠的病因病机较为复杂,《黄帝内经》将其责之于阴阳气血失和,卫气不能入阴所致,如《灵枢◦邪客》曰:“卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴……阴虚,故目不暝”;《伤寒杂病论》将其主要咎于邪热与阴亏,如《金匮要略◦血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳虚烦不得眠。”《景岳全书》则将其归为正虚与邪实,指出:“不寐证虽病有不一,然唯知邪正二字则尽之矣。……其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。”结合前人论述,我们认为,失眠的病机可总括为脏腑功能失调、气血阴阳失和,以致心神被扰、神不守舍;失眠的病发部位主要与心、肝、脾、肾有关,尤其是心肝两脏。因心藏神,神安则寐,神不安则不寐;肝藏魂,魂安则寐,魂不安则不寐。失眠病机虽然复杂,但归纳起来不外虚、实两类,尤以虚证为多,临证时应谨守虚实病机,治疗务求其本。虚者,多属阴血不足,且以心脾两虚、心肾不交、阴虚火旺、心胆气虚为主,重在补气养血,滋阴降火;实者 ,多为痰、瘀 、湿 、火、郁,并以痰热扰心、瘀血内阻、心火炽盛、肝郁化火为多,重在泻火祛浊,调理脏腑。

2 辨证分型论治,扶正祛邪结合

我们根据历代医家观点及多年临床实践,将失眠归纳为 10种常见证型,并赋予相应的治法和方药。

2.1 心脾两虚证,治当健脾养心以安神 症见多梦易醒,醒后再难入睡,心悸健忘,体倦神疲,饮食无味,面色萎黄,舌质淡苔薄白,脉细无力。多是由于思虑过度,损伤脾气,暗耗心血,以致心脾气血两虚,神不守舍而发不寐。治法以补益气血、健脾养心安神为主,方用归脾汤加减。处方:黄芪 20g,人参、白术各 15g,当归10g,远志、茯神、酸枣仁、龙眼肉、合欢皮各 12g,甘草6g。方中人参、黄芪、白术、甘草补气健脾;酸枣仁、茯神、远志、龙眼肉、合欢皮养心安神定志;当归养肝血补心血。诸药合用,心脾同治,气血共调而神安。

2.2 心肾不交证,治当交通心肾以安神 症见心烦难以入睡,或五心烦热,盗汗,头晕耳鸣,口舌生疮,口干腰酸,遗精滑精,舌红苔少,脉细数。由于心属火,肾属水,肾水上济心火,则心火不亢,或心火下温肾水,使肾水不寒,心肾二脏即可维持在正常的阴阳相交、水火既济状态。若因素体肾阴亏虚,或久病之人肾阴耗伤,使肾水不能上奉于心,以致水不济火则心火亢盛,扰乱心神,或五志过激,心火炽盛,不能下降于肾而独亢于上,火扰心神而发不寐。治法以交通心肾、清心养阴安神为主,方用交泰丸加减。处方:黄连 10g,生地黄 15g,女贞子、墨旱莲、麦冬、天冬各 20g,合欢皮、酸枣仁、夜交藤各 12g,肉桂 2g。方中黄连清心泻火;生地黄、女贞子、墨旱莲、麦冬、天冬滋补肾阴;合欢皮、酸枣仁、夜交藤宁心安神;肉桂可引火归源。该方黄连、肉桂配用,一入心,一入肾,一寒一热,既可使心火清降、肾火归源,又能使肾水上济、心肾交通,如此水火相济、阴阳相交即可入睡。

2.3 阴虚火旺证,治当滋阴降火以安神 症见心烦不寐,入睡困难,心悸不安,头晕耳鸣,五心烦热,腰膝酸软,舌红,脉细数。多由肾阴不足,既不能接济心阴,也不能涵养肝木,以致心肝虚火旺盛,扰乱心神而见不寐。治法以滋阴降火、养心安神为主,方用酸枣仁汤加减。处方:酸枣仁、茯苓、百合、夜交藤各 20g,五味子、知母、麦冬、生地黄各 15g,川芎 10g,甘草 6g。方中酸枣仁、茯苓、百合、夜交藤养心安神;五味子、知母、麦冬、生地黄、甘草滋阴清热降火;川芎调养肝血。诸药合用,可滋阴降火、养心安神,从而心肝阴血滋养有源,阴升阳潜,失眠可望自愈。

2.4 心胆气虚证,治当益气镇惊以安神 症见心烦不眠,多梦易醒,心悸胆怯,遇事善惊,气短倦怠,舌淡,脉弦细。由于心主神志,心气虚则心神不安;胆主决断,与人的勇怯有关,胆气虚则善惊易恐,神魂不安。治法以益气镇惊、安神定志为主,方用安神定志丸合酸枣仁汤加减。处方:人参、川芎各 15g,远志、茯神、茯苓、石菖蒲、酸枣仁、夜交藤各 20g,知母 10g,龙齿、牡蛎各30g。方中人参、茯苓补心胆之气;远志、茯神、石菖蒲化痰宁心安神;龙齿、牡蛎镇惊安神;川芎、酸枣仁、夜交藤调血养心安神;知母清热除烦。诸药合用,共奏益气镇惊之效而神魂自安。

2.5 痰热扰心证,治当化痰清热以安神 症见不寐头重,烦躁易惊,惊则醒而不易再入睡,痰多胸闷,口苦心烦,舌红苔黄腻,脉象滑数。本证在标为实,在本为虚,虚中夹实。多因胆胃不和,湿食生痰,郁痰化热,痰热上扰心神所致。此痰多为无形之痰,可直迷心窍,闭阻心神,也可上蒙清空,伤及元神,使人的正常意识、精神活动受到影响,从而加重失眠,以致病程缠绵,治疗困难。治法以清化热痰、和中定惊为主,方用温胆汤加减。处方:半夏、陈皮、枳实、竹茹、黄连、栀子各 15g,茯苓、神曲各 10g,珍珠母 20g。方中半夏、陈皮、茯苓、枳实、神曲健脾化痰,理气和胃;竹茹、黄连、栀子清心除烦;珍珠母镇惊安神。诸药合用,使脾气健运,胃气通降,生痰无源,则痰除热清而神安。

2.6 瘀血内阻证,治当理气活血化瘀以安神 症见失眠多梦,神志不宁,针刺样头痛,面色晦暗,舌质紫暗或见瘀斑,脉涩。《血证论》曰:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降。”《灵枢 ◦平人绝谷》云:“血脉和利,精神乃居。”故心气郁结,血脉瘀滞,清阳不升,以致心神失养、神不守舍而发不寐。治法以调畅气机、活血化瘀为主,方用血府逐瘀汤加减。处方:柴胡、当归 、牛膝 、川芎、赤芍、枳实、桔梗 、生地黄各 10g,红花、桃仁各15g,甘草 9g。本方可视为四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝而成。四逆散疏肝解郁,调理肝脾,具有调理气血和气机之功;桃红四物汤活血化瘀,祛瘀生新,具有活血养血之效;配伍桔梗、牛膝,一升一降,使药力上行下达。诸药合用,则血活气行,瘀化热消,失眠可愈。

2.7 脾虚湿困证,治当健脾化湿以安神 症见入睡难,寐而不实,头重身困,胸闷不舒,纳差少食,泛恶欲呕,舌淡苔白腻,脉濡缓。多由饮食不节,内伤脾胃,以致脾虚无力运化水湿,水湿聚而成痰成饮,痰饮上扰心神则发不寐。治法以健脾化湿、和中安神为主,方用平胃散加减。处方:苍术、陈皮、厚朴各 15g,半夏、远志各 10g,茯苓、石菖蒲各 20g,甘草各 6g。方中苍术、陈皮、厚朴行气燥湿健脾;半夏燥湿化痰,降逆和胃;远志、茯苓、石菖蒲化湿宁心安神。诸药配伍,可使湿浊得化,气机调畅,胃气和降而神安。

2.8 心火炽盛证,治当清心泻火以安神 症见心烦不眠,躁扰不宁,胸中烦热,口干舌燥,小便短赤,口舌生疮,舌尖红,苔薄黄,脉数有力或细数。多由心火亢盛,扰乱心神,或灼伤阴血,心失所养所致。《先醒斋医学广笔记》中指出:“治不寐以清心火为第一要义。”因此,临床凡遇到失眠伴有心烦者,不论实火、虚火所致,均要注意清心,治法以清心泻火、养阴安神为主,方用朱砂安神丸加减。处方:黄连、生地黄、当归、栀子、竹叶、知母各 15g,酸枣仁、夜交藤、茯神、龙骨各 20g,朱砂 0.5g。方中朱砂清心火、镇心安神;黄连、生地黄、栀子、竹叶、知母清心泻火、养阴安神;当归养血活血以安神;酸枣仁、夜交藤、茯神、龙骨宁心安神。诸药合用,一可泻偏盛之火,一可补不足阴血,以达到心火下降,阴血上承,使心烦失眠诸症自除。

2.9 肝郁化火证,治当清肝解郁以安神 症见不眠多梦,急躁易怒,甚至彻夜难眠,头痛目赤,胁痛耳鸣,口干而苦,舌红苔黄,脉弦数。多由情志不遂,恼怒伤肝,以致肝失条达,气郁化火,火热上扰心神而发不寐,大多与突然情志刺激有关。治法以清肝解郁、泻火安神为主,方用丹栀逍遥散加减。处方:酸枣仁、夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎各 20g,白芍、茯苓、生地黄各 15g,牡丹皮、栀子、柴胡、当归、香附各 10g。方中夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎、茯苓宁心安神;白芍、生地黄、牡丹皮、栀子凉肝血养肝阴,以柔肝安神;当归补血和肝;柴胡、香附疏肝解郁。诸药合用,可解肝郁、清肝热,使肝之疏泄正常、气机调畅,魂归于肝而不寐自愈。

2.10 肝胃不和证,治当疏肝和胃以安神 症见烦躁不眠,情志不舒,两胁及胃脘胀痛,呃逆嗳气,呕吐吞酸,纳呆,舌苔白腻,脉弦滑。多由七情太过,以致肝气太旺,横逆犯胃,胃失和降则发不寐。治法以疏肝和胃为主,方用疏肝和胃丸加减。处方:合欢皮、夜交藤、远志各 20g,茯苓、白芍、白术各 15g,柴胡、郁金、川楝子、当归、半夏、陈皮、枳壳各 10g。方中柴胡、郁金、川楝子疏肝理气、解郁安神;当归养血调肝,白芍养阴柔肝;茯苓、白术、陈皮、半夏健脾燥湿和胃;合欢皮、夜交藤、远志宁心安神;枳壳宽胸理气和胃。诸药合用,可疏肝理气、调和肝胃,胃和则神安。

3 中西取长补短,综合遣方用药

临床实践证明,中医药治疗失眠可标本同治,疗效肯定,副作用小。西医药治疗失眠虽然方便、快捷,疗效确切,但副作用较大,严重者还会出现药物依赖性,甚至出现反弹现象。但中西医结合治疗,综合遣方用药,可取长补短,最终达到平衡阴阳,根治失眠的目的。

(2010-07-15收稿)