预激综合征合并心房纤颤的心电图分析*1

卢保华 李晓宁

(德州市人民医院，山东 德州 253000 )

预激综合征合并心房纤颤是最危险的心律失常之一。部分预激综合征合并心房纤颤可演变为心室纤颤而猝死[1-2]。预激综合征合并心房纤颤的宽QRS波心动过速心电图与室性心动过速较难鉴别，如将其误诊为心房纤颤并束支阻滞则可导致治疗的严重错误，甚至致命性的后果。临床上，凡室率超过180次/分的心房纤颤，均应怀疑是否由预激综合征所并发。由此，正确及时地作出预激综合征合并心房纤颤的诊断对临床的紧急处理及患者的预后影响极大。现将我院2006～2009年8例预激综合征合并心房纤颤的心电图进行分析，总结其心电图改变特征，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组预激综合征合并心房纤颤患者共8例，其中男性5例，女性3例，年龄36～72岁，平均53.8岁。5 例有室上速及房颤发作史，3 例首次发病。无明确器质性疾病者3 例，合并风湿性心脏病 2 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3 例。本组平时无明显症状，房颤发作时表现为心悸、胸闷、气短、头晕，血压均正常，上述症状均在心律转复后消失。本组发作前后均有PR间期缩短，明确delta波的典型预激综合征的心电图表现，其中A型预激5例，B型预激3例。

1.2治疗方法 给予吸氧、心电监护、行12导联心电图及电解质检查等。对血液动力学稳定患者给予利多卡因、心律平治疗，对血液动力学不稳定、药物治疗无效和药物禁忌的给予同步电复律。

1.3结果 本组患者经治疗后全部转为窦性心律。

2 心电图分析

2.1心室率 所有患者心室率范围在160～230次/min，平均180次/min。3例心室率160～180次/min，5例心室率180～230次/min。其中5例最短R-R间距≤0.25 s，1例最短R-R间距为0.18 s。

2.2f波 8例心电图P波消失，其中5例心率>180次/分者，所有导联见不到f波。在Ⅱ、V1导联的较长R-R间距中见到f波。

2.3R-R间距变化范围 所有病例R-R间距极不规则，R-R间距变化范围为0.18～0.72 s。

2.4QRS波群表现 1例全部QRS波呈完全预激图形(QRS波增宽≥0.14 s)，4例绝大多数QRS波呈完全预激图形，个别QRS波呈典型预激图形及正常QRS图形。7例QRS时限变化在0.08～0.16 s之间，1例QRS时限宽达0.24 s。3例12导联出现delta波。1例在12导联中有6～8个导联出现delta波。

3 讨 论

预激综合征合并心房纤颤其发病率约占预激综合征患者的15%～30%[3]，发生一般认为与折返机制有关[4]。预激综合征合并心房纤颤的最大危险在于可能演变成心室颤动[5]，因此做好该病的诊断和鉴别诊断，有重要意义。预激综合征合并心房纤颤心电图主要需与室性心动过速以及心房纤颤并束支阻滞鉴别。

3.1心室率

由于房室旁路具有传导速度快而不应期短的特点，故当心房纤颤发生时，大量的心房激动经旁路快速甚至1︰1下传而使心室率极端增快，有时可达280次/分。本组所有患者心室率均在160次/min以上，最快达230次/min。

3.2R-R间距

预激并房颤发作时，大量无秩序的心房f波经旁路快速下传产生宽QRS波，致使R-R间距显著不规则。本组8例全部出现R-R间距绝对不等。单源室性心动过速R-R间距通常是规则的，R-R间距绝对不等是预激并房颤的重要特征，以此可与单源室性心动过速鉴别。

3.3QRS波表现

预激伴房颤者心房激动多由旁路下传至心室,也可能沿正常房室传导途径下传至心室或同时沿正常房室传导途径和旁路下传至心室。由于传导途径不同，产生的QRS波群时间、形态也不一致。在预激综合征合并心房纤颤中，心房激动可通过以下几种形式向心室传导：①仅通过正常房室通路下传，QRS波正常。②仅通过旁路下传，QRS波明显增宽呈完全预激图形。此型易误诊为心房纤颤合并完全性左束支传导阻滞或阵发性室性心动过速。③激动同时经旁路和正常通路下传，产生QRS波起始部缓慢终末部正常的典型预激图形。同一份图中以上3种形式可以交替出现。由于旁路传导快速，故绝大多数激动仅经旁路下传，少数经正常通路下传及旁路和正常通路同时下传。本资料中绝大多数QRS波明显增宽呈完全预激图形，少数出现正常QRS波，仅有个别的QRS波呈典型预激图形。在与室性心动过速的鉴别中，正常QRS波典型预激图形的出现对明确诊断有重要意义。在室性心动过速中，只有窦性夺获才会产生正常QRS波，且此正常QRS波比较室性激动提前并在其前见到按期出现的相关P波，而预激并房颤中正常QRS波的出现与普通心房纤颤一样不可预期，可以提前或滞后，且窦性P波消失，有时在较长的R-R间距中可以找到f波。

本资料8例心电图均出现delta波，而普通心房纤颤并束支阻滞，QRS波呈左右束支阻滞图形，并无delta波。二者鉴别不困难。

另外有必要指出的是，检查心电图时可作较长的走纸记录，以显示R-R间距的绝对不等。太短的记录有可能由于短阵心室率极快致使心室周期长度差异程度变小而造成R-R间距规则的错觉。

[1] 邓昭文，Brugada. 宽QRS鉴别诊断标准对预激综合征患者的价值[J]. 中山医科大学学报，1994，15(4)：292-295.

[2] 李晶君，马德赞. 预激综合征合并心房纤颤的电生理学与普鲁卡因酰胺在复律中的地位[J].中华心血管病杂志，1991，19(2)：65-66.

[3] 陆再英,钟南山.内科学[M]. 7 版. 北京:人民卫生出版社,2008:201-204.

[4] 黄宛.临床心电图学[M].5 版.北京:人民卫生出版社,2005:315-316.

[5] 刘元生,郭继鸿.危重性心律失常的临床特点和急诊处理[J]. 新医学,2006 ,37 (8) :539.