前列腺增生并膀胱结石治疗体会

于常虎，易克银

笔者所在医院2003-10～2010-04共进行前列腺电切术治疗前列腺增生症412例，其中合并膀胱结石129例，对于伴有膀胱结石的这类患者，根据患者的情况，制定个体化的取石方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组129例男性患者，年龄53～82岁，平均71.3岁。前列腺重量35～115 g，平均69.1 g。术前检查均具有手术指征，且无明显禁忌证，对于有其它伴发内科疾病的患者给予对症治疗，做好术前准备，符合手术要求。上述129例均经腹部B超、X线平片、膀胱镜检查证实伴发膀胱结石，结石直径平均3.1 cm，其中58例为多发结石。均排除神经源性膀胱可能。

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉，取截石位。对于<1 cm的结石患者，采用首先经尿道插入电切镜，利用电切环夹住结石，连同镜鞘退出膀胱、尿道的方法直接将结石取出，后行TURP治疗。对于巨大膀胱结石，多发性结石，采用耻骨上小切口切开取石，术后放置蕈状管1根于膀胱内作造瘘，后行TURP治疗。对于其它膀胱结石，结合笔者所在科室的仪器，采用气压弹道、钬激光以及Cyberwand双导管碎石仪系统，进行碎石、清石后行TURP治疗。

2 结 果

本组129例，取石或碎石时间为15～35 min，无结石残留，平均手术时间为35～120 min，术中出血量100～250 ml，平均125 ml，术后常规导尿管压迫止血，3～5 d拔除膀胱造瘘管，5～7 d拔除导尿管。其中15例术后出现轻度尿失禁，嘱患者行提肛训练及适应性训练后症状消失。7例患者出现排尿困难，行尿道扩张术后排尿正常。12例出现睾丸附睾炎给予对症治疗。

3 讨 论

近年来我国老年前列腺增生发病率有明显增多的趋势。TURP是目前治疗前列腺增生的金标准。膀胱结石常常为继发性结石。继发性膀胱结石主要原因由膀胱出口梗阻，排尿困难，残余尿增加使尿液中的颗粒物发生沉淀，最终形成结石。亦有少数结石是由肾输尿管结石落入膀胱所致。并发膀胱结石患者通常病史较长，年纪较大，常常伴有其他内科疾病。因此有效的处理膀胱结石，缩短手术时间，减少术中TURP并发症的发生率，可提高此类患者治疗效果，有效预防并发症的发生，缩短住院时间。笔者治疗体会是，选择何种取石方式，要根据患者的一般情况，以及结石的大小多少采用不同的取石方法。单纯较小的结石可以采用电切环夹住结石，连同镜鞘退出膀胱、尿道的方法直接将结石取出。随着腔镜技术的发展，在治疗膀胱结石方面，出现了多种腔内碎石清石术，如：气压弹道碎石术，钬激光碎石术，超声碎石清石术等，均具有创伤小，恢复快等优点，已取代大部分开放手术取石。在腔镜处理前列腺增生并膀胱结石时，笔者体会，对于较大，质地较硬，数量不多的膀胱结石，笔者常常采用先弹道碎石将较大结石碎解成小块，后用钬激光将无法冲洗出的结石再次粉碎直至可以完全冲出为止。单纯弹道对于较小结石残片因膀胱空间较大，结石碎片来回滑动，弹道不容易碎解，反复碎解可能造成膀胱黏膜出血，导致手术视野不清晰，并且出血的血凝块容易将结石碎片包裹造成遗漏。笔者所在医院于2009年引进Cyberwand双导管超声碎石系统，同时配套引进了可以用于尿道的肾镜鞘，从而将Cyberwand双导管超声碎石系统应于前列腺增生并膀胱结石患者。Cyberwand双导管超声碎石系统具有以下特点：①传统超声波碎石导管外套由自由振子驱动的冲击波外导管，单一手柄产生超声与冲击双重，明显提高了碎石效果；②内碎石杆是中空导管，排石空间大，调高了清石效率。具体使用时发现Cyberwand双导管超声碎石系统对于质地不是很坚硬的结石处理速度快，时间短，因其具有清石系统对于碎解的结石小碎片清除效果好，膀胱黏膜损伤轻，无需冲洗，大大缩短了手术时间。实际操作中笔者也发现Cyberwand双导管超声碎石系统对于质地坚硬，大的膀胱结石处理时，因结石质地坚硬，其常常在结石上形成贯通的孔洞，无法将结石碎裂开，导致处理时间长。因此对于此类结石常常与弹道碎石相结合，先用弹道将结石碎裂成较小块后再使用Cyberwand双导管超声碎石系统处理结石碎片，从而充分发挥各仪器的优点，明显减少了手术操作时间，效果显著。前列腺增生并膀胱结石，先处理结石后行TURP，因为电切后再处理结石，大量小的结石碎片会存留于前列腺窝处，无法冲洗出。在腔镜广泛应用的同时，手术治疗有时也必不可缺。对于伴有膀胱巨大结石、多发性结石的患者宜采用耻骨上小切口切开取石。因此此类患者用弹道以及钬激光或者Cyberwand双导管碎石系统清除时间较长，膀胱黏膜损伤较重，增加了手术时间，手术风险也明显提高。此外采用耻骨上小切口膀胱切开取石，取石后可放置膀胱造瘘管，TURP时可保持膀胱低压状态下进行，低压状态下，膀胱处于空虚状态，可预防所有高压冲洗时出现的并发症[1]，而且术中通过低压不断冲洗，手术视野更加清晰，便于切割与止血的连续进行，大大加快了手术速度，增加了安全性[2]。

[1]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗法.北京：北京大学医学出版社，2004.74.

[2]崔熙军.经尿道前列腺电切术84例体会.邯郸医学高等专科学校学报，2004，17(4):346-347.