选好胰岛素，有效避免低血糖

患者女性，59岁

主诉

血糖升高5年，午餐前常出现低血糖。

现病史

患者5年前出现多饮多尿、乏力，2个月内体重减轻5公斤，到当地县医院就诊，被诊断为2型糖尿病，诊断时空腹血糖13.8mmol/L。医生给予格列吡嗪和二甲双胍治疗，血糖控制尚可。2年前，血糖控制恶化，口服降糖药用量逐渐增至格列吡嗪10mg Tid，二甲双胍1000mg Bid，血糖仍控制不理想。患者到市医院就诊，查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖10.4mmol/L。医生停用格列吡嗪，给予预混人胰岛素30R每日两次注射，二甲双胍1000mg Bid。预混人胰岛素30R用量逐渐增至早32U，晚30U，血糖控制仍不理想，HbA1c仍为8.5%,且血糖波动幅度大,午餐前低血糖，晚餐后高血糖（如图1）。为求进一步控制血糖，患者来我院就诊。

既往史

既往体健，否认其他疾病史。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

无烟酒等不良嗜好。

体格检查

血压120/75 mmHg，身高158 cm，体重70 kg，BMI 28 kg/m2；心肺查体未见异常；腹部隆起，无压痛及反跳痛，肝脾未触及；双下肢无凹陷性水肿，神经系统查体未见异常。

实验室检查

空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

下一步的选择

*再加一次临睡前的胰岛素？

*午前加餐，减少早晨的诺和灵 30R？

*晚餐前再加诺和灵30R剂量？

*要求患者提早吃饭？

*改为诺和锐 30，每天两次注射？

治疗经过

入院后改为诺和锐 30一天两次注射，起始用量为早28U、晚30U，每天监测早餐前、午餐前、午餐后、晚餐后和睡前血糖（如图2A），根据血糖监测情况调整用量。一周后，诺和锐 30用量调整为早26U、晚32U，患者未出现午餐前低血糖、晚餐后血糖也得到明显改善（如图2B）。准予出院，嘱门诊随诊以进一步调整诺和锐 30用量。

问题：

1）对于使用预混人胰岛素治疗血糖控制不理想的患者，选择诺和锐 30的理由是：

A.可更好地模拟生理性胰岛素分泌

B.可减少午餐前低血糖的发生风险

C.可更好地控制餐后血糖水平

D.以上都是

治疗体会

该患者使用预混人胰岛素30R的突出问题为餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波动大。较多的低血糖不仅限制了血糖达标，还会导致患者难以坚持治疗；较大的血糖波动也是加速大血管并发症的重要因素。诺和锐 30由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌（如图3），极大的改进餐后高血糖和餐前低血糖及夜间低血糖的问题。

图3 诺和锐 30与人胰岛素30R药代动力学比较

2）以下有关诺和锐 30的描述正确的是：

A.可作为预混人胰岛素治疗效果不佳时的选择

B.可作为胰岛素起始治疗的选择之一

C.可用作胰岛素泵的用药选择之一

D.可用作胰岛素强化治疗

答案提交截止日期为2010年5月15日。答案及获奖名单将刊登在2010年第5期。

活动须知

1、请登陆www.tnb365.com“锐海拾贝”专栏提交答案或将答案寄至：北京海淀上地信息路甲28号科实大厦A-12A-2《糖尿病天地·临床》编辑部（收）。

2、每期评选6位获奖者（一等奖1名，二等奖2名，三等奖3名）。

3、获奖名单将连同答案一起刊登，亦可登录www.tnb365.com查询。

4、奖品由诺和诺德公司提供。

5、连续参加3期答题的医生将奖励国家级I类继续教育学分。