64层螺旋 CT扫描及三维重组技术对肾癌分期的临床应用价值

贾剑平,李 萍,许传斌,徐 鹏,刘凤先

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

肾癌是肾细胞癌的简称,起源于近曲小管的上皮细胞,是泌尿系统最常见的原发性肿瘤,占肾恶性肿瘤的75%[1]。国内统计占全身肿瘤的1%～ 3%[2],国外统计占 3%[3]。最近10余年来,肾癌的诊断取得了很大进步,主要应归功于医学影像学的迅速发展。肾癌的三大临床症状是血尿、疼痛和肿块,称之为“肾癌三联征”。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院 2009— 01— 01～ 2010— 03— 31具有完整资料均经手术病理证实的肾癌病例50例,男 31例 ,女19例,年龄27～ 84岁。50例均为单侧发病,右肾32例,左肾 18例。肿块最大17.0cm×11.0cm,最小2.5cm×2cm。临床表现：无明显症状在体检时发现肾占位25例,腰痛伴血尿4例,单纯腰痛9例,无痛性肉眼血尿6例,触诊发现腹部包块 3例,上腹部疼痛 3例。

1.2 检查方法

采用德国西门子公司 Somatom Sensation40/64螺旋 CT扫描仪。扫描范围从肾上腺区至肾下极,先行双肾区平扫,然后分别作三期增强扫描,增强对比剂为碘海醇,剂量约80～100mL或按1.5mL/kg体重计算,采用高压注射器经肘静脉团注对比剂,注射流率为3mL/s,层厚为 5mm,注射对比剂后30～ 90s行皮质期扫描,90～ 120s行实 质期扫描,3～ 5min行肾盂期扫描。所有患者均应嘱其深吸气后屏气进扫描。

扫描参数：电 压 120KV、电 流 200mAs,距 阵 512× 512、层厚 5mm、螺距 0.6：1、显示视野 20cm。将原始数据做 0.75mm薄层标准法重建,将重建数据传至工作站,对图像行多平面薄层重建,层厚 0.75mm,层间距0.4mm。术前根据 CT影像表现进行临床分期,与术后病理进行对照。

1.3 分期方法

分期方法采用 Robson分期：Ⅰ期：肿瘤位于肾包膜内,表面光滑,肾周脂肪层清楚。Ⅱ期：肿瘤侵入肾周脂肪,但仍局限于肾周围筋膜内;肾表面不光整,肾周脂肪囊模糊。Ⅲ期,分为Ⅲ a期 ,Ⅲ b期和Ⅲ c期：Ⅲ a期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉;Ⅲ b期：区域性淋巴结受累;直径大于 1.5cm,单个或融合状。Ⅲ c期：同时累及肾静脉,下腔静脉,淋巴结;Ⅳ期：分为Ⅳa期和Ⅳ b期：Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官;Ⅳ b期肿瘤远处转移。如头、肝、肺部或骨等转移。

2 结果

2.1 病理结果

43例行根治性肾切除术,5例行单纯性肾切除术,2例行肿瘤剜出术。肾癌的细胞类型：40例透明细胞癌,3例乳头状腺癌,1例乳头状腺癌伴透明细胞癌,1例嫌色细胞瘤,1例囊性透明细胞癌,4例肉瘤样癌。

2.2 肾癌的 CT表现

(1)平扫表现

本组50例病例中肿块形态呈圆形或类圆形,位于肾实质内或突出肾轮廓,边缘规则,轮廓清楚者18例,边缘模糊3例;边缘不规则,有棘状突起与分叶征者13例。稍低或等密度6例,稍高密度3例;其余＞ 3cm的肿瘤多呈混杂密度 ,且肿瘤越大,中心坏死越明显,表现为低密度液化坏死区;癌灶轮廓局限于肾轮廓内者8例,突出肾轮廓外者4例;有2例肾癌内见点状斑片状钙化。

(2)肾脏三期增强扫描表现

大多数肾癌为多血供肿瘤 ,皮质期肿瘤强化,实质期、肾盂期强化减弱。本组中41例为此表现,且强化均为较明显不均匀、边缘不规则强化,其中不强化区为出血坏死区。剩余9例的强化特点：1例病理证实为囊性透明细胞癌,三期均有不均匀强化;1例黏液肉瘤表现为延迟强化;1例表现为不均匀环形强化;3例皮质期及实质期成不均匀强化,肾盂期病灶密度减低;1例表现为持续性强化,CT值分别为40HU、60HU、80HU。1例为嫌色细胞瘤,皮质期病灶边缘明显强化,实质期病灶内强化,延迟期病灶密度减低;1例皮质期稍有不均匀强化,实质期肿块有强化,延迟3min无强化。

(3)三维重建表现

对病理证实为Ⅲ、Ⅳ期患肾均行皮质期扫描数据使用M IR、M PR、V R方法进行 CTA成像,显示肿瘤供血动脉、肿瘤病理增生迂曲血管27例;实质期使用 M PR法显示肾周筋膜增厚和或肾周间隙受累22例,肾静脉及下腔静脉内癌栓形成8例;肾盂期使用 MPR法显示肾盂肾盏受压变形24例。

2.3 分期

术前 CT分期与手术病理对照结果见表1。CT总的分期准确率为80%(40/50)。CT对各期肾癌的诊断准确率的统计分析用i2检验 (列联表分析),差异有显著统计学意义(i2= 88.58,P ＜ 0.01)。

表1 50例患者 CT和病理分期

3 讨论

肾细胞癌是最多见的肾恶性肿瘤,约占全部肾恶性肿瘤的85%。肾细胞癌发病年龄多在40岁以上,男性较女性多见。病理上,肿瘤来源于肾小管上皮细胞,易发生在肾的上极或下极。典型肾细胞癌呈实质性不规则肿块,内常有出血坏死区,坏死区较大时,可呈囊性表现。肾细胞癌起源于具有多种潜能的细胞,可分化成透明细胞、颗粒细胞和肉瘤样细胞。这些细胞可排列成实质性、囊性、乳头状、柱状或管状结构,因而组织病理表现多样[4]。目前,临床常见的分期方法是Robson分期法。多层螺旋 CT扫描速度快 ,患者一次屏气连续扫描可减少呼吸的伪影,同时能较好地显示肾肿瘤的大小、形态和边缘,且对肾周间隙、肾静脉、下腔静脉、区域淋巴结的增大及邻近器官的侵犯亦能清晰显示,是目前肾癌术前分期诊断的首选方法[5,6]。本文中 CT分期准确率为80%,说明螺旋 CT多期扫描对肾癌的临床分期具有很高的诊断价值。CT三维立体重建技术的应用,将动脉造影、静脉造影和常规 CT结合在一起,更准确显示肿瘤边缘与肾脏血管系统、集合系统及正常肾组织的关系,对肾脏肿瘤的术前手术方案设计提供必要的帮助。

[1]周康荣.腹部 CT[M].上海：上海医科大学出版社,1993,164-171

[2]倪希和,曹代荣,游瑞雄.肾肿瘤 CT征象探讨 [J].实用放射杂志,1996,12(12)：735

[3]许健,陈君坤,周永生.肾肿瘤和炎性肿块的 CT诊断 [J].中华放射学杂志,1996,27：7

[4]杨光华主编.病理学 [M].第 5版.北京：人民卫生出版社,2001,268-270

[5]Pozzi-MucelliR,RimondiniA,MorraA.Radiologiceva-luation in planning surgery of renal tumors[J].Abdom Imaging,2004,29(3)：312-319

[6]HallscheidtPJ,BorkM,RiedaschG,et al.Diagnosticaccuracy of staging renal cell earcinomas using multide- tector- row computed tomography and magnetic resonanceimaging：a prospective study with histopathologic correla-tion[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28(3)：333-339