冠心病社区综合干预的效果评价

尉晓霞,朱静芬,施 榕

近年来我国冠心病发病率和死亡率增加速度较明显,心血管病已成为我国城乡居民的第一死因,其中,因冠心病死亡的人数在城市中占因心血管病死亡人数的 22%,在农村这一比例为 13%,与西方发达国家相比,我国冠心病的死亡率处于相对较低的水平,但冠心病给社会造成的负担在不断地增长,一方面是由于其危险因素如高血压、高脂血症、超重或肥胖、糖尿病等发病率越来越高;另一方面是人口的老龄化[1]。在冠心病一级预防的基础上,对多种危险因素的有效控制并采取药物的综合治疗,可进一步阻滞动脉粥样硬化的发展,预防和减少冠脉事件 (急性冠状动脉综合征及猝死)的发生。本研究以社区为基础,以基层医生为干预主体,对冠心病患者进行综合措施干预,初步探索适合我国国情的冠心病社区综合防治方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究自 2007年 7月开始,在北京、上海、浙江、江苏、湖北、河南、福建、广东、辽宁、安徽等 10个省市开展了为期 3个月的社区冠心病的综合干预。共有 8 075例经综合性医院确诊的、符合入选条件的冠心病患者参与了此项研究,其中干预组 4 077例,对照组 3 998例。其平均年龄为 (66.9±10.4)岁,其中男4 260例 (占 52.8%),女3 815例 (占 47.2%)。

研究对象的入选标准:(1)本地常住户口居民 (居住时间 ＞5年),生活自理,年龄 35～75岁;(2)按 WHO诊断标准明确诊断的心绞痛型冠心病和陈旧性心肌梗死型冠心病(即入组时心肌梗死发病时间已经 ＞3个月);(3)患者自愿参加本项目。排除标准:(1)经药物治疗收缩压仍≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)或舒张压仍≥110 mm Hg;(2)口服降血糖药治疗后,空腹血糖仍≥11.1 mmol/L(200 mg/dl);(3)有严重心律失常,如高度房室传导阻滞、阵发性室性心动过速或病态窦房结综合征者;(4)有明显肝肾功能不全或近期患肝炎者;(5)合并有影响血脂代谢的疾患,如恶性肿瘤、甲状腺疾患等;(6)合并有精神疾患者,如抑郁症、躁狂症及无法长期合作的精神心理障碍者;(7)明显心脏扩大者;(8)合并明显影响血流动力学的心脏瓣膜疾病者;(9)酗酒或吸毒者;(10)其他不能长期合作或参加本研究决心不大者。

1.2 方法 在纳入研究的 10个省市中选择500个社区,每个社区平均 10名全科医师参与项目研究。由经过培训合格的全科医师选择本研究开始后接诊的前 10位符合条件的患者,按照数字表法随机分为干预组和对照组各 5名,并由全科医师以问卷的形式对研究对象进行信息收集,包括研究对象的基本情况、患病情况、行为危险因素、饮食情况、知信行调查和体格检查 6个部分。

1.3 干预方法 对干预组进行为期 3个月的健康干预,内容包括由参与的全科医师进行冠心病相关知识的专题健康教育、饮食、运动和药物干预以及定期随访,专题健康教育包括冠心病的危险因素、临床表现、日常生活注意事项、个人护理、心理保健等基本医学常识;饮食和运动干预则由全科医师为患者制定个性化的饮食指导方案和运动处方;3个月中对干预组共进行 3次健康教育,其中 1次为集中教育,于干预开始后第1、3、5、9、13周进行随访。对照组患者维持原有的治疗方案及常规的冠心病相关知识教育,并于 1、7、13周对患者进行随访。

饮食干预的基本原则:(1)合理控制总热能的摄入;(2)控制脂肪与胆固醇摄入,胆固醇每日摄入量应控制在 300 mg以下;采用复合碳水化合物,多吃蔬菜、水果 (每日推荐量为 400～500 g);(3)少量多餐,限制钠盐的摄入 (＜6 g/d),高血压患者要控制在5 g/d以下;(4)长期坚持、终生治疗。

运动干预的基本措施:(1)通过了解体力活动情况和(或)运动试验评估风险,以指导治疗;(2)鼓励每天进行30～60 min的适当强度有氧运动,每周 5～7 d;(3)运动量以患者自我感觉身心舒畅、不过度疲劳为宜;运动强度因人而异,一般不要超过最大脉率 (220-年龄),以达到 60%最大耗氧量的心率 (靶心率 =170-年龄)为宜;(4)适宜运动:散步、慢跑、慢骑自行车、打太极拳、做保健操等。

药物干预的基本措施:在保持自身治疗方案不变的基础上加服麝香保心丸 (保心丸),建议服用量为 2粒/次,3次 /d。社区医生根据定期随访的病情调整用药量。

1.4 统计学方法 数据经核对后用 Epidata 3.0录入,采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析,计量资料以 (x±s)表示,采用 t检验;计数资料采用 χ2检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组与对照组的一般情况比较 干预组平均年龄为(67.14±10.37)岁,对照组为 (66.69±10.43)岁,差异无统计学意义 (t=1.944,P＞0.05);干预组的病程为 (9.25±7.22)年,对照组为 (9.04±7.05)年,差异无统计学意义 (t=1.322,P＞0.05);干预组的 BMI为 (24.02±2.99)kg/m2,对照组为 (24.09±3.12)kg/m2,差异无统计学意义(t=1.035,P＞0.05);干预组的腰臀比为 (0.89±0.11),对照组为 (0.89±0.10),差异无统计学意义﹙ t=0.867,P＞0.05﹚。干预组与对照组的性别、婚姻状况、文化程度、经济收入、职业、省市、患病情况、合并症情况间差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表1)。

表 1 干预组与对照组的一般情况比较 [n(%)]Table 1 Comparison of general condition between intervention group and control group

2.2 两组的干预结果比较

2.2.1 常见发作症状比较 干预组的头晕头痛、心悸气短及胸闷胸痛发作次数较干预前均有所减少,差异有统计学意义(P＜0.05);对照组的头晕头痛与胸闷胸痛发作次数亦较干预前减少,差异有统计学意义 (P＜0.05);干预组头晕头痛及胸闷胸痛发作次数的减少幅度大于对照组,差异亦具有统计学意义 (P＜0.05,见表 2)。

2.2.2 保心丸、消心痛或硝酸甘油一周消耗量比较 干预组干预后消心痛或硝酸甘油服用率 (21.5%)低于干预前(25.0%),差异有统计学意义 (P＜0.01),而对照组干预前(27.9%)、后 (26.3%)变化无统计学意义 (P＞0.05)。干预组干预后消心痛或硝酸甘油一周消耗量减少,与干预前相比,差异具有统计学意义 (P＜0.05);干预组消心痛或硝酸甘油一周消耗量大于对照组,差异有统计学意义 (P＜0.05)。两组保心丸一周消耗量干预后均有所减少,差异有统计学意义(P＜0.05);干预组的减少量大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05,见表 3)。

2.2.3 生化检测指标比较 干预前两组血糖和血脂各指标比较差异均无统计学意义 (P＞0.05);干预后干预组三酰甘油水平低于对照组,差异有统计学意义 (P＜0.05),高密度脂蛋白胆固醇水平高于对照组,差异有统计学意义 (P＜0.05)。组内比较,干预组空腹血糖、总胆固醇及三酰甘油水平干预后均减少,差异有统计学意义 (P＜0.05),而对照组空腹血糖及三酰甘油水平前后变化均无统计学意义 (P＞0.05),两组的低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平前后变化均无统计学意义 (P＞0.05,见表 4)。

表 2 两组干预前后头晕头痛、心悸气短、胸闷胸痛的发作次数比较 (x ±s, 次 /周)Table 2 The occurrence frequency of dizziness headache,cardiopalmus and chest pain before and after intervention between two groups

表 3 两组干预前后保心丸消耗量与消心痛或硝酸甘油消耗量比较 (x ±s)Table 3 The consumption of musk pill and isosorbide dinitrate or nitroglycerin before and after intervention between two groups

表 4 两组干预前后的血糖、血脂水平比较 (x ±s,mmol/l)Table 4 The level of blood glucose and lipid before and after intervention between two groups

2.2.4 两组生活方式的变化 干预组不饮酒的比例从干预前的 84.6%上升到干预后的 88.6%;经常吸烟者比例从干预前的 6.9%下降到干预后的 3.8%,而不吸烟的比例从 81.7%上升到 82.5%,差异均具有统计学意义 (P＜0.01);干预后干预组休闲时进行运动锻炼的比例为 79.0%,高于干预前的75.7%,也高于干预后对照组的 76.2%,差异均有统计学意义 (P＜0.01)。

3 讨论

冠心病的发生是外在及内在危险因素长期作用逐渐形成的[2]。综合控制多重危险因素是预防冠心病发生或者延缓病程进展的新策略,同时干预多重危险因素可获得更大益处。行为危险因素如吸烟、饮酒、不良饮食习惯、活动过少等与疾病的死因密切相关,控制这些危险因素并采取预防措施可以降低发病率和死亡率[3]。有研究表明,在发达国家冠心病死亡率的下降有一半的原因要归功于冠心病人群危险因素如血脂异常、高血压、吸烟等的有效控制[4]。不良生活方式导致疾病的过程是非特异性的过程,进展缓慢,容易被忽视,所以危害更严重[5]。

本次综合干预措施从生活方式的改善、药物优化治疗和针对性的健康教育等着手,针对冠心病的多重危险因素,为患者制定个体化的预防和治疗策略,研究结果表明,对冠心病患者的综合干预措施可以使消心痛或硝酸甘油服用率和服用量以及保心丸的消耗量都有所下降,冠心病患者发作症状也有所改善。有研究表明,同时服用保心丸可以减少心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油用量,改善心肌缺血的范围和程度,治疗组疗效明显优于对照组[6]。

此外,干预后干预组血脂水平也有改善,与对照组比较,高密度脂蛋白水平较高,差异具有统计学意义。已有研究显示社区综合干预可以有效地控制血糖和血脂[7]。脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素。因此有效控制血脂,可以防止动脉粥样硬化病变的发生及发展,减少冠心病的发病率和死亡率。干预后干预组戒烟、限酒和进行运动锻炼的比例均上升。社区综合干预有效地提高冠心病患者体育锻炼、戒烟限酒等行为形成率。已有研究提示,少运动的人较积极运动的人冠心病死亡危险增加接近2倍,向定成[8]研究认为吸烟可使冠状动脉痉挛的危险性增加 4.2倍。对照组的发作症状、保心丸服用量、血脂代谢指标也有一定程度的改善,部分原因可能是冠心病越来越受到人们的重视。干预后两组空腹血糖、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平无显著性差异,这可能与干预的时间仅 3个月有关,有待于进一步的随访观察。

总之,此次研究的初步结果表明,以社区为基础的冠心病综合干预对冠心病患者的症状改善、生活方式的改变、病情控制具有重要意义。改变不良生活方式和干预多重危险因素,是预防冠心病的有效途径。冠心病是多种因素所致,对已明确的可控危险因素,应给予积极有效的控制,同时提供针对性的健康教育和生活方式建议,改变不良生活习惯,提高自我保健水平[9]。

志谢:本项目得到上海和黄药业 “心希望工程”项目的资助,在此表示衷心感谢!

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5 程红,邵华军,裴咏桢.冠心病危险因素综合干预对预后的影响[J].中国慢性病预防与控制,2006,14(6):439-440.

6 董军梅.麝香保心丸和消心痛联合治疗冠心病 [J].光明中医,2008,23(12):1985-1986.

7 张玉,王丽娅,刘英杰,等 .石家庄市冠心病患者二级预防现状分析 [J].河北医药,2008,30(6):875.

8 向定成.吸烟和高脂血症是冠状动脉痉挛的重要危险因子 [J].中华心血管病杂志,2002,30(4):242-245.

9 曹教育.冠心病危险因素的研究进展与护理干预 [J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(17):2129-2130.