妊娠肝内胆汗淤积症采用中药辨证分型联合西药治疗疗效观察35例

杜秀杰

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年3月以来，齐齐哈尔市中医医院妇产科治疗妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）35例，其中初产妇32例，经产妇3例；年龄22～38岁，平均28.6岁；发病最早为18孕周，最晚为38孕周。以28孕周居多。35例均符合以下诊断标准：①妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，伴或不伴有黄疸；②血甘胆酸（CGA）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）等均升高；③排除妊娠高血压综合征、妊娠脂肪肝、病毒性肝炎等疾病，且未经其他降酶及保肝药治疗。

2 治疗方法

2.1 中药辨证施治

2.1.1 肝胆湿热型（12例）

妊娠后全身瘙痒，口苦，溲黄便结，黄疸。舌红，苔厚黄腻，脉弦滑。肝失疏泄，脾失健运，水湿饮食内郁化热，熏蒸于肌肤，故出现瘙痒等上述症状。治以清热化湿，疏肝利胆。方用茵陈蒿汤加味：茵陈蒿、炒山栀子、夜交藤、金钱草各20g，制大黄9g，车前子、白鲜皮、泽泻、柴胡、郁金、黄芩各10g，水煎服。

2.1.2 血虚型（13例）

妊娠后全身瘙痒，入夜尤甚，皮肤枯燥、面色萎黄、爪甲少华。舌稍淡、苔薄白、脉细数。妊娠之后，血聚胞养胎、血虚生风、肌肤失养、则瘙痒不止。治以养血熄风止痒。方用四物汤加味：当归、生地、熟地、荆芥、防风、白芍各10g，川芎5g，何首乌12g，白蒺藜10g，水煎服。

2.1.3 血热风热型（10例）

妊娠后全身瘙痒难忍，搔抓后出血，继则痛痒，感风遇热后瘙痒加剧。便结，口干，小便色黄。舌红，苔薄黄，脉浮数。素体阳盛，或过食辛热，风热、血热郁于肌肤，发为瘙痒。治以清热凉血，疏风止痒。方用消风散加减：荆芥、防风、当归、知母、牛蒡子、石膏、胡麻仁各10g，生地12g、丹皮8g。水煎服。

2.2 西药治疗

所有病例均用：①能量合剂，10%葡萄糖液500mL，维生素C 2g，维生素B60.2g，ATP40mg，辅酶A 100U，复方丹参注射液16mL（妊娠＞36孕周忌用）静脉滴注，1次/d。②5%葡萄糖液500mL，加茵栀黄注射液20mL，静脉滴注，1次/d。③吸氧30min，2次/d。10d为1个疗程并 评定疗效。自我监护胎动，每天进行1次胎心音检测，每周进行1次B超检查。如发现异常，孕周≥35周时，及时终止妊娠。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 临床症状

包括瘙痒、黄疸或尿黄。

3.1.2 血生化检查

空腹抽血测CGA、ALT、AST、ALP。

3.1.3 妊娠结局

观察羊水污染情况、早产情况、剖宫产率及死胎。

3.2 疗效标准

基本治愈：临床症状消失，血清CGA、ALT、AST值降至正常，无产时并发症，胎儿正常；显效：临床症状明显减轻或消失，血清CGA、AST、ALT、ALP值下降＞50%；有效：瘙痒等症状减轻，血清CGA、ALT、AST、ALP值下降25%～49%；无效：瘙痒稍减，血清CGA、ALT、AST、ALP值下降＜25%。

3.3 治疗结果

见表1。

表1 35例ICP各型疗效统计 例（%）

妊娠结果经统计，情况见表2。

表2 35例ICP各型妊娠结局情况统计 例

4 讨 论

ICP的基本生化特征是孕妇血清胆汁酸明显升高，胆酸增高、绒毛间隙狭窄是最终导致ICP的主要病理基础。血清胆汁酸增高刺激平滑肌，增强平滑肌的蠕动性，使自然早产的发生率增加；胎儿肠蠕动增加，使羊水胎粪污染，新生儿窒息和吸入性肺炎发生率增加。因此，治疗本病的关键是迅速降低血清胆汁酸，减少胎盘绒毛胆盐淤积，使绒毛间隙增宽．扩张绒毛血管，增加胎盘血流灌注量；减轻胆酸对平滑肌的刺激，从而降低羊水污染、早产、死胎、死产等发生率。有用地塞米松治疗ICP，虽有明显降低血胆酸作用，但其能明显升高血糖，有增加妊娠期糖尿病发生的危险．且对血ALT、AST等肝功能酶谱的改善无明显疗效。亦有采用中西医结合治疗本病，取得了一定的疗效，但大多采用茵陈蒿汤加味与能量合剂及苯巴比妥等联合使用，未采用中医的辨证施治，且苯巴比妥有增加畸形发生率的危险，故最好不用[2]。

ICP中医学称之为妊娠瘙痒，其病因病机为湿热虚风兼血瘀，胎失所养。笔者运用中医辨证施治理论，将其分为以上3型治疗，所选方药中茵陈蒿汤为治黄疸方，金钱草、泽泻、车钱子利水除湿退黄；柴胡、郁金疏肝利胆退黄；夜交藤、白鲜皮通络祛风，除湿止痒；黄芩清热安胎；四物汤补血调血，为治血要剂；何首乌补益精血，增强四物汤滋补功效；荆芥、防风、白蒺藜祛风止痒；知母、石膏、丹皮清热凉血；当归、生地、胡麻仁养血活血，滋阴润燥；荆芥、防风、牛蒡子疏风止痒。现代药理研究表明，上述药物中茵陈、山栀子、黄芩、柴胡可促进胆汁分泌，有明显的利胆和改善胆汁淤积及降低转氨酶作用，当归、白勺、丹参、川芎等对肝损伤有保护作用，并能提高机体的抗病能力，改善微循环，增加组织血流灌注量；荆芥、防风具有抗过敏作用，用于皮肤瘙痒等症；当归、黄芩有安胎样作用[2,3]。由此可知，应用中医辨证施治与西药联合治疗ICP，能明显降低血清胆酸，使瘙痒等临床症状消失或明显减轻，且血热风热型疗效明显优于其他两型，其妊娠结局即羊水污染率、早产率、剖宫产率明显低于其他两型，三型无1例死胎。该法值得进一步研究推广应用。

[1]王泽华,笪邦红.妊娠肝内胆汁淤积症的诊断与治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(6):328-329.

[2]史佃云,陈华,肖梅,等.胆消灵丸辅助治疗妊娠肝内胆汁淤积症的疗效观察[J].中国中西医结合杂志,2002,22(2):118.

[3]葛齐放,赵一平,王成瑜,等.中西结合治疗妊娠肝内胆汁淤积症患者的胎盘形态学观察[J].中华妇产科杂志,2001,36(1):46-47.