B超配合宫腔镜检查不孕症的临床分析

刘 莉

女性不孕原因十分复杂，可以一个或几个因素同时存在。有报道宫颈因素约占20%，输卵管因素占5%～58%。宫腔镜检查能直接观察宫腔形态、宫颈内口、颈管及输卵管开口情况，用宫腔镜检查不孕症患者，阳性率为6.3%～48.6%。齐齐哈尔市财贸医院经长期临床实践，对不明原因不孕妇女进行宫腔镜B超联合检查以明确病因，提高了单用宫腔镜检查的检出率，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 检查对象

2007年8月至2009年12月，为门诊及住院患者共作联合检查378例，其中不孕症76例，最小23岁，最大38岁。

1.2 检查方法

患者取截石位，膀胱适量充盈，于检查即将开始前常规作三维超声，探查子宫位置、大小、宫壁厚度、宫腔线位置，有无子宫畸形及子宫肌瘤（肌瘤大小、位置），双侧附件情况等。自宫颈管快速注入0.25%布比卡因，5min后扩张宫颈至7号扩张器，以5%葡萄糖液作膨宫介质，使用德国Storz直管型30°全景式宫腔镜，将其进水孔注满膨宫液后，在B超引导下顺宫腔方向将镜体置入宫颈内口，注入膨宫液，边注入边检视，并在直视下将镜体朝子宫内推进，待子宫充分扩展后，按顺序检视子宫各壁、子宫底、子宫角及输卵管开口等的形态特征，同时用B超探头在耻骨联合上方作横切与纵切，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物，进行全方位观察，在镜体后退时，观察子宫腔形态，子宫内有无异常回声，注意膨宫前后的超声图象变化。术后均刮取少量内膜或定位取材作病理检查。

2 结 果

见表1。

表1 B超、官腔镜检查与联合检查结果

3 讨 论

3.1 单纯B超检查诊断妇科疾患已广为普及，但当瘤体较小，尤其是黏膜下肌瘤，B超难以发现。附表中联合检查5例黏膜下肌瘤，B超仅提示1例。其次，当宫腔线显示不清时，B超难以定位占位病变，尤其是占位病变与宫腔的确切关系，则无法为腔内手术选择适应证，有时甚至导致误诊。附表中B超提示壁间肌瘤7例，其中2例经联合检查证实无肌瘤存在；B超提示浆膜下肌瘤4例，经联合检查证实其中1例为附件肿物。另外，B超也不能提示宫腔狭窄、宫腔粘连、内膜菲薄、子宫纵隔，尤其是不全子宫纵隔及不典型的双角子宫、鞍状子宫等子宫畸形。

3.2 宫腔镜检查的缺点

宫腔镜检查发展20余年，现日益受到重视，尤其是腔内手术的进展，许多患者避免了开腹手术，保存了子宫和生育能力。但单用宫腔镜检查检视不全面时，常导致黏膜下肌瘤漏诊。附表中联合检查5例黏膜下肌瘤，有3例因为瘤体大，占据大半个宫腔，宫腔镜检查将瘤体误认为宫腔侧壁。较小的不全子宫纵隔，宫腔镜检查检出率低。附表中9例子宫纵隔，宫腔镜检查仅检出2例。且宫腔镜检查不能发现壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、子宫腺肌病和附件肿物。

3.3 联合检查的必要性及优越性

附表可看出联合检查较单用宫腔镜检查检出率高，也提高了诊断的准确性。尤其是镜下难以区分的宽蒂黏膜下肌瘤和内突的壁间肌瘤，联合检查时宫腔被膨宫液充盈，在B超声象图上可明确定位诊断。另外，在膨宫状态下对异常的子宫形态，结合宫腔镜子宫内部形态的异常，对畸形子宫做较准确的判断，同时明确各种异常图象与子宫的确切关系，为宫腔镜手术提供准确的适应证，以保证手术安全。对于单用B超无法诊断的宫腔狭窄、粘连及内膜菲薄，在联合检查中，由于膨宫液的充盈，可以借助B超定位狭窄及粘连的准确位置，也可以清晰到内膜线，结合宫腔内所见，判断内膜的厚度。与国外普遍使用的宫腔镜加腹腔镜联合检查相比，联合检查更方便、经济，适合门诊用。对子宫肌瘤、畸形子宫的诊断尤具独特性，也同样避免了子宫造影检查时X线对患者和操作者的损害。

3.4 宫腔镜术后治疗

很难确定正常人群中息肉和息肉样增生的发病率，二者是子宫异常性出血的原因之一，有人报道子宫异常性出血的患者中，宫腔镜下所见的息肉和息肉样增生达9%～41.6%。本组息肉和息肉样增生共2l例。占41.7%，均为月经正常者。其中息肉12例，均术后经病理证实。可见在月经正常的不孕症患者中，息肉和息肉样增生肯定是一个不可忽视的原因。对单一和数量少、形态较大的息肉，可通过腔内手术行电切术；多发息肉和息肉样增生，可刮宫后行内分泌治疗。但上述治疗能否使不孕患者正常妊娠，还没有肯定结论。