126例外伤性颅内血肿在急诊抢救中应用微创穿刺术体会

曲英斌

回顾性分析齐齐哈尔市公安医院2006年1月至2009年12月在急诊手术室行此手术的126例并发脑疝的外伤性颅内血肿患者的临床资料，对微创穿刺术在急诊的应用进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例，男82例，女44例，年龄13～72岁，平均38.7岁，以青壮年为主，均有外伤史，其中车祸伤59例，高处坠落伤28例，钝器打击伤22例，摔伤17例。

1.2 临床表现

浅昏迷23例，中度昏迷76例，深度昏迷27例。来院时一侧瞳孔已散大95例，双侧散大31例。来院时经创伤的首次评估，在对呼吸、循环或有动脉性出血的患者进行高级创伤生命支持（Advanced trauma life support，ATLS）后进行CT扫描以确定诊断，这一过程均在0.5～1 h内完成。GCS评分：≤5分29例，6～8分 97例。

1.3 影像学检查

首次CT扫描显示：硬膜外血肿53例，硬膜下血肿58例，颅内血肿15例，血肿量＜30mL 23例，＞30mL 103例；中线移位5～10mm 35例，＞10mm 91例。

1.4 微创穿刺术的应用

1.4.1 治疗方法

以CT片血肿最大层面为依据，采用无头架简易测量法确定穿刺点及穿刺深度、方向，注意避开重要大血管及静脉窦，头皮常规消毒后局麻，选用相应长度穿刺针接电钻后穿过头皮至颅骨，钻透颅骨，硬膜外血肿至此手术结束；硬膜下血肿与颅内血肿仍需将穿刺针穿透硬脑膜后推入颅内至靶心，此过程在10～15min内可完成。

图1 急性硬膜下血肿穿刺术后

1.4.2 穿刺后决择

穿刺前的伤情程度、病情发展的速度、引流物的性状这三点是决择穿刺后转归的重要依据。因硬膜外血肿第一次仅可将部分液态血抽出，因而穿刺后开颅仍是这类型病损的最佳决择；硬膜下血肿与颅内血肿确有少数病例穿刺后脑疝消失，复查CT中线复位而仅行穿刺引流成功的（图2），但大部分病例仍需开颅手术。以上决择的出发点是入选病例均为重度颅脑损伤，其继发的脑损伤较严重，穿刺引流后仍需按常规完成术前准备，穿刺术是为开颅手术争取时间。

1.4.3 急诊穿刺入选标准及排除标准

当脑组织以肿胀明显而无血肿形成时穿刺是没有意义的，除此以外的已形成血肿的脑疝患者开颅前均可考虑行穿刺术。

1.4.4 急诊穿刺术的评价标准

穿刺顺利，有血或脑脊液流出即认为穿刺成功；其评价标准以瞳孔回缩率和临床即时效果为依据。

2 结 果

2.1 穿刺成功率及血肿引流量

本组穿刺均取得成功，引流出血性液体10～90mL，平均30mL。

2.2 穿刺后的即时评价

2.2.1 瞳孔回缩率

瞳孔散大，病患经引流后瞳孔均有不同程度缩小。单侧瞳孔散大组79/95例（83.1%）；双侧瞳孔散大组17/31（54.8%），其中单侧缩小12例，双侧同时缩小5例。

2.2.2 临床即时效果

优：患侧瞳孔有回缩，昏迷变浅甚至意识清醒55/126例(43.6%)。良：患侧瞳孔有回缩，意识无变化41/126例(32.5%)，以上两组均可归入有效，总有效率76.2%。无效：患侧瞳孔无回缩，意识无变化30/126例(23.8%)。

2.3 治疗结果

根据GOS结果分级：良好48/126例（38.0%），中残26/126例（20.6%），重残18/126例（14.2%），植物生存16/126例（12.6%），死亡18例（14.2%）。

3 讨 论

外伤性颅内血肿发展至脑疝阶段的救治无疑是一个与时间赛跑的过程，目前的救治模式仍是急诊诊断后交由神经外科入院手术为主，这一分工明确的治疗模式现在却受到来自于医学和法律学上的质疑，同时也提示了创伤医学的发展方向。

3.1 医学意义

3.1.1 抢救的时效性

脑疝的最佳抢救时间为脑疝形成30min以内，双侧瞳孔散大持续90min为意识恢复的极限，然而，现实经验却告诉我们很难在“黄金一小时”内完成从确诊-入院-手术这一过程，如何在确诊后的最短时间内降低颅内压，由此我们引用“抢救时效性”的概念，即在一定的救治时间窗内采用相应措施达到单位时间内最佳救治效果。此刻，该类型患者抢救的核心焦点问题就是如何快速、有效的降低颅内压，微创穿刺术因其操作的快捷性很好的满足了以上的要求[1]。

3.1.2 相应理论

颅内压力与其体积之间不是线性关系，而是类似于指数关系，当颅内容积增加到一定程度以后，再稍微增加，颅内压曲线就会陡然上升，若此时减少少许颅内容物容积，颅内压也会陡然下降。据此，已发展至脑疝阶段的外伤性颅内血肿患者，其颅内压已处于失代偿阶段，此时少许的颅内容物体积的变化就会对颅内压造成影响，因快速钻颅可迅速引流出少量颅内积血或脑脊液，其对颅内压降低的影响已存在，因而微创穿刺术的治疗目的明确[2]。

3.1.3 临床效果

在本组病例中有6例急性硬膜下血肿与3例颅内血肿穿刺后脑疝消失，复查CT未见新鲜出血而仅以穿刺治疗成功的病例，此虽不具有普遍意义，但其可有效降低颅内压的临床效果是明显的；其余多数病例在穿刺后即刻的瞳孔大小观察及临床即时效果的评价中均有明显变化。同时已有作者对重型颅脑损伤脑疝行穿刺引流前后颅内压、脑组织氧分压进行测定，用数据说明穿刺引流可降低颅内压，提高脑组织氧分压，因而重型颅脑损伤脑疝患者行微创穿刺术是有其临床效果的[3]。

3.1.4 技术难度低、设备商品化

目前采用本专利技术已有商品化的颅内血肿抢救包可供选用。经过近十年的摸索，对急诊专科医师如何掌握此项技术及规范化培训总结如下：①理论学习阶段，以高血压脑出血的CT片为依据，在颅骨模型上学习定位穿刺点、方向及角度。②临床实践阶段，能够独立完成术前定位及穿刺治疗和后续的临床管理。经过一段时间的系统培训，急诊科医师是能够掌握此项技术的[4]。

3.2 存在的问题

专职的创伤急救医师有必要掌握确定性救命手术，如血气胸的闭式引流术、气管切开术及上述的微创穿刺术等，在此有可能涉及相应专科技术问题及与专科的关系问题。首先，在确定性救命手术技术的掌握上不存在只隶属于某一专科的问题，这就如同心肺复苏术（CPR）是一项让更多人掌握的技术。再者，专科作为更深厚的医疗技术储备力量，有责任对急诊科予以支持，同时急诊医师做好为专科术前保驾护航的工作，只有这样，急诊和专科才能形成良性互动的关系，才能突出以医院整体为能力的抢救水平。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:65-66.

[2]方乃成,邵高峰,何玉领,等.术前急诊钻颅引流对重型颅脑创伤脑疝患者颅内压、脑组织氧分压及其预后的影响研究[J].中国基层医药,2006,13(2):179-181.

[3]文亮,刘明华,熊建琼,等.创伤急救摸式的探索[J].中国急救医学,2005,25(1):41-43.

[4]向强,文亮,刘明华,等.微创清除术在外伤性颅内血肿合并严重多发伤救治中的应用[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):427-429.