不同术式腺样体切除术治疗腺样体肥大的疗效比较

汤素琴 王耀洪

儿童鼻塞、睡眠打鼾、分泌性中耳炎最常见的病因包括变应性鼻炎、腺样体肥大、鼻中隔偏曲和慢性鼻炎等。以腺样体肥大引起多见，其慢性炎症可引起咽鼓管咽口及咽鼓管水肿，导致中耳炎的发生 而影响听力[1]，并可引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，若长期得不到治疗可导致腺样体面容及生长发育迟缓。因此，一经确诊保守治疗无效，就应尽早行腺样体切除术[2]。广州市花都区人民医院耳鼻喉科于2005年6月至2009年6月对70例腺样体肥大的儿童分别应用鼻内镜下腺样体切吸术（切除术组40例），常规腺样体刮除术（刮除术组30例）治疗，均随访6～12个月，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

70例患者中，年龄5～14岁，男36例，女34例，平均7.6岁，病程5个月～6年。临床表现均为睡眠时张口呼吸、睡眠打鼾、间有憋气，部分伴鼻塞、流涕、耳鸣、听力减退等。全部患儿鼻咽侧位片示腺样体厚度/鼻咽腔前后径[3]≥0.71，鼻内镜检查见鼻咽顶后壁腺样体肥大阻塞后鼻孔2/3以上，其中超越后鼻孔达鼻腔的8例。将患儿分为两组：鼻内镜下腺样体切除术组40例，其中36例有鼻塞症状，并发扁桃体肥大10例，16例（20耳）有分泌性中耳炎，纯音测听示传导性聋，声阻抗检查示鼓室图形呈“B”型或“C”型；常规腺样体刮除术组30例，其中26例有鼻塞症状，并发扁桃体肥大7例，10例（12耳）有分泌性中耳炎。

1.2 方法

切除术组（40例）：气管内插管全身麻醉，患儿取仰卧位，放置开口器，两侧鼻孔插入细导尿管，将软腭上提，充分暴露鼻咽部。经口腔插入70°鼻内镜，在监视器上显示鼻咽部结构，将弯头电动切割器经口咽部送入鼻咽腔，将腺样体组织切除并吸除，先从腺样体上缘后鼻孔处开始切割，深部达颅咽筋膜，最后切割腺样体下缘。在切除前先确定咽鼓管圆枕，咽鼓管咽口等重要解剖标志，咽鼓管咽口周围增生的腺样体组织尽量切除干净，对个别因腺样体特别肥大堵塞双侧后鼻孔并侵入鼻腔的病例可于鼻内镜下联合鼻腔入路伸入电动切割器将鼻腔内腺样体组织切除干净。切除后创面压迫并联合双极电凝彻底止血。刮除术组（30例）行传统的腺样体刮除术，气管插管全身麻醉，将腺样体刮除器头部置于鼻咽腔，使其紧贴鼻咽腔顶后壁，轻向下压直至切尽，纱球压迫鼻咽部创面出血。两术组中合并有扁桃体肥大及鼓室积液的病例同时行扁桃体切除术及鼓膜置管术。术后均随访6～12个月，复查鼻内镜，鼓室图，纯音测听，记录治疗效果。

2 结 果

刮除术组术后有14例患者存在不同程度的腺样体残留，尤其是后鼻孔被肥大的腺样体完全阻塞并越过后鼻孔的病例，以后鼻孔及咽鼓管周围残留较为明显。切除术组术后患者鼻内镜检查创面光滑平整，仅2例近圆枕处少量腺样体组织残留，无咽鼓管圆枕损伤，未发现后鼻孔粘连狭窄等手术并发症。两种术式的治疗效果见表1。鼻内镜下切除术组与常规刮除术组两种术式治疗打鼾的有效率无统计学差异（P＞0.05），但治疗鼻塞及分泌性中耳炎的有效率差异具有统计学意义，切除术组的疗效优于刮除术组（P＜0.05）。

表1 2种术式的患者术后打鼾、鼻塞、分泌性中耳炎转归情况

3 讨 论

腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，是咽淋巴环内环的组成部分。正常生理情况下，6～7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成人后基本消失。当其受到各种刺激时，增生肥大且出现相应症状如张口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、流脓涕以及听力下降时称为腺样体肥大。腺样体肥大是儿童常见病，是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要病因，长期不治还可导致颌面发育障碍及身体生长发育迟缓[3]，其多与扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。部分腺样体肥大患者通过口服抗生素、激素以及鼻用激素喷剂可有效改善症状，外科手术切除只对那些经系统药物治疗无效的患者。目前手术切除腺样体仍是临床上治疗该病的主要方法。腺样体切除术的原则是最大限度地切除病变组织，解除鼻咽部阻塞，避免损伤咽鼓管等正常组织。常规的腺样体刮除术比较盲目，不能在直视下进行，术者不能直观地了解鼻咽部结构，只能凭经验及手感来进行手术，加上器械本身的局限性，对于一些位于边缘的部位，如后鼻孔上方、鼻咽顶、咽隐窝及咽鼓管开口等处的腺样体组织，就难以准确地清除；且传统手术易出现大出血（因组织残留，损伤血管所致）、咽鼓管咽口损伤、咽壁损伤、软腭轻瘫、窒息等并发症[3]。鼻内镜下腺样体切吸术有以下优点：①缩短手术时间，减少出血及止血彻底，避免术后因出血引起窒息的可能；②定位准确，避免损伤正常结构：鼻内镜下腺样体切除术视野清晰，切割器能直接抵达病变部位，不会损伤鼻咽括约肌导致暂时或永久性腭咽闭合不良；对于分泌性中耳炎患儿来说，手术目的是为了解除咽鼓管咽口的压迫，保持咽鼓管通畅，如果手术中损伤了咽鼓管圆枕，可因粘连导致咽鼓管口狭窄甚至闭塞而加重病情，鼻内镜下腺样体切吸术使用电动切割器，将腺样体吸入刀头内进行切割，保持刀头与正常结构有一定的安全距离（2～3mm），直视下操作能控制切割深度，避免损伤咽鼓管圆枕及咽鼓管咽口，所以不仅能有效治疗分泌性中耳炎，而且能预防并发症发生[4]。③增生的腺样体组织切除彻底，残留少，减少术后复发。④手术创面整齐，出血少，利于术后假膜的形成及创面愈合，减少术后感染、粘连，术后反应轻，恢复快；鼻内窥镜下电动切割器腺样体切除术治疗腺样体肥大优点较多，术后并发症较常规刮除术明显减少，但行鼻内镜下腺样体切除术时应把握切除范围及深度，手术原则是在不损伤周围正常结构的前提下，尽量切除腺样体组织，解除鼻咽部阻塞。引起腺样体肥大相应症状的病变组织主要是阻塞后鼻孔以及压迫咽鼓管口的腺样体组织，对这些病变组织应予彻底切除，而对腺样体下缘靠近口咽部的腺样体组织不要求过多切除。从上述两组病例比较证明，鼻内镜下腺样体切吸术使用电动切割器切除腺样体操作简便，直观，手术时间短、视野清晰、安全微创，疗效确切，术后并发症少，比常规腺样体刮除术有较明显的优越性，值得临床推广。

[1]蔡志富,方文旭.鼻内镜下腺样体切除术156例临床观察[J].福建医药杂志,2003,(25):70.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉—头颈外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:160.

[3]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:348-352.

[4]Becker SP, Roberts N, Coglianese D.Endoscopic ade2noidectomy, for relief of serous otitis media[J]. Laryngo2scope,1992,102:1379-1384.