多层螺旋CT诊断冠状动脉不稳定斑块分析

汪晓玲

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是近年来危害人类健康的重要疾病。对于CHD的早期诊断、危险度测定一直是临床医师关注的热点问题。多层螺旋CT（MSCT）使无创冠状动脉血管成像成为可能。齐齐哈尔市中医医院自2008年1月至6月对63例胸痛可疑CHD患者应用此检测技术，为早期防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 入选标准

有胸痛病史，心电图存在心肌缺血改变；排除标准：感染、肿瘤、电解质紊乱、低血压、严重心瓣膜病、心肌病、持续房颤、肝肾功能不全、自身免疫性疾病、房室传导阻滞者。共检测63例患者，男性37例，女性26例，年龄36～80（58.1±22.3）岁。结合临床辅助检查，包括心电图、心超、心肌酶谱，根据WHO缺血性心脏病的诊断标准，符合稳定型心绞痛（SA）14例，不稳定型心绞痛（UA）15例，急性心肌梗死（AMI）4例，阴性30例。阳性患者按病情分为两组：ACS组（AMI+UA）19例，涉及病变部位数为39，斑块数为69；SA组14例，涉及病变部位数为24，斑块数为29。斑块按性质分为两组：软斑块组斑块数为59；硬斑块组斑块数为39。

1.2 MSCT冠状动脉成像检查方法

使用美国通用电气公司64层CT机（Lightspeed64），在降主动脉中段水平任选一层面，经肘静脉以3.5mL/s注射对比剂100～150mL，延迟5s后在所选层面进行15次CT扫描。MSCT冠状动脉成像显示冠状动脉狭窄，以狭窄部位的两侧相对正常的管腔直径的平均值为参考值，对其狭窄程度进行定量评价。冠状动脉主要分支：左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LDX）、右冠状动脉（RCA），LM直径狭窄≥30%，RCA、LAD、LDX直径≥50%，诊断为有意义病变。＜50%狭窄为轻度；51%～75%为中度；76%～99%为重度；100%为完全闭塞。根据狭窄程度分为轻、中度狭窄和重度狭窄。根据冠状动脉病变范围受累情况分为单支和多支（双支以上）。对主要分支不同程度斑块用光标分别对各斑块进行测量，平扫图像斑块CT值≥90HU定为硬斑块；强化扫描无强化CT值≤50HU定为软斑块。检查前要求患者为窦性心律＜70次/min，给予倍他乐克25mg口服1h后进行检查。

1.3 实验室相关指标检测

1.3.1 超敏C反应蛋白（Hs～CRP）

肝素抗凝试管抽静脉血2mL，送齐齐哈尔市中医院检验科，采用中日合资上海申索佑福医学诊断用品有限公司生产的试剂，乳胶增强免疫浊度法检测。正常值为2mg/L。

1.3.2 肌钙蛋白I （CTnI）

肝素抗凝试管抽静脉血2mL，采用美国Beckman Acees配套试剂，免疫化学发光法测定。正常值为0.2ng/mL。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0统计软件包进行数据处理。计量资料的描述采用均数±标准差 表示，计量资料的描述采用例数和百分比表示。组间计量资料差异的检验采用成组资料t检验，多组间两两比较采用SNK-q检验，记数资料差异的检验采用χ2检验（或Fisher's Exact Test）。统计学检验为双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

在63例MSCT检查中，30例MSCT阴性，排除CHD的诊断。在33例阳性结果患者中，进行临床上Hs-CRP和CTnI的水平、冠状动脉病变支数、狭窄程度和斑块性质的比较。

2.1 MSCT成像观察结果

两组病变支数情况大致相等，差异无统计学意义（P＞0.05）。在ACS组中，MSCT发现重度狭窄部位数检出率大于SA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ACS组软斑检出率多于硬斑，差异有统计学意义（χ2=8.53，P＜0.01），见表1。

表1 冠心病各组的MSCT冠状动脉成像观察

2.2 冠心病中斑块性质与病变支数/狭窄程度

两种斑块分布的病变支数情况大致相等（χ2=0.35，P＞0.05）；MSCT发现，软斑斑块分布于重度狭窄病变支的情况多于硬斑斑块（χ2=5.04，P＜0.05），差异具有统计学意义。说明不论是单支还是多支病变，重度狭窄患者往往有临床症状，以软斑多见，见表2。

表2 斑块性质与MSCT冠状动脉成像比较

2.3 不同类型冠心病以及斑块与Hs-CRP、CTnl检测结果的比较

ACS组常伴有Hs-CRP、CTnI升高，与SA组比较Hs-CRP：t=15.38，P＜0.01；CTnI：t=2.19，P＜0.05，差异具有统计学意义。以斑块情况观察，软斑组Hs-CRP与CTnI的升高多于硬斑组，与硬斑组比较Hs-CRP：t=8.67，P＜0.01；CTnI：t=6.44，P＜0.05，差异具有统计学意义，见表3。

表3 不同类型冠心病以及斑块与Hs-CRP、CtnI检测的比较

3 讨 论

选择性冠状动脉造影（SCAG）一直认为是诊断冠心病的金标准，能够反映冠状动脉管腔狭窄，却难以显示病变或是斑块性质；血管内超声（IVUS）能够正确评价斑块性质以及血栓阻塞，但高额费用不利于反复监测，限制了临床的普及和泛应用。MSCT冠状动脉成像，使无创检查CHD成为可能，因而被广泛用于CHD筛查、PCI术后等冠状动脉疾病的随访，并能对冠状动脉各种斑块的性质、面积作一很好评价。与SCAG对照，其敏感度为83%～87%，特异度为95%～97%，阳性预测值71%～82%，阴性预测值为95%～98%，与本组患者检查相符。MSCT阴性患者可以基本排除冠心病诊断，免作SCAG。对MSCT检出有软斑块者，一般认为是不稳定斑块，须结合临床的体征以及生化检查，包括Hs-CRP、CTnI，则。本组资料说明ACS组以软斑块多见（P＜0.05），重度狭窄多见（P＜0.01）。急性临床事件发生时，与炎性反应以及心肌损伤、坏死有关，有Hs-CRP、CTnI的演变（P＞0.01），与病变支数无关；而SA组多见硬斑，无Hs-CRP、CTnl的演变，与临床病程的观察有高度一致性。说明ACS、炎性反应和不稳定斑块的互相联系，特别是国际2005AHA/ACC ACS中公认的Hs-CRP在ACS和不稳定斑块中起积极作用[3]。

IVUS资料观察ACS中AMI和UA表现为破裂斑块和不稳定斑块分别为100%和80%，表现为脂核增大，管腔面积缩小，纤维帽薄壁，夹层血栓较多，这与笔者观察一致。对于＞70%以上的重度狭窄，出现缺氧缺血，刺激循环中交感-肾素血管紧张系统活性亢进，循环中致炎因子增多，使薄壁软斑趋于不稳定状态，易于出现裂隙、出血和血管闭塞。在MSCT冠状动脉成像基础上发现重度狭窄的软斑，往往伴有Hs-CRP、CTnI的血清生化指标改变。当Hs-CRP＞2mg/L、CTnI＞0.2ng/mL以上可以见于临床的心血管事件。因此，MSCT虽然没有IVUS那么直观地发现斑块破裂区域以及血栓情况，但结合了Hs-CRP加上CTnI这些炎症和心肌损伤的高敏感的特异指标，使得影像学与血清学互补完善了临床诊断[4-6]。

同时MSCT也给予新的思路和启迪。CHD的二级预防是否应该跟踪着重于不稳定斑块的研究，综合的药物治疗来观察逆转消退或延缓易损斑块的进展，以达到预防心血管事件再发的目的。而MSCT冠状动脉成像是目前为止惟一能诊断软斑块的无创检查。通过对MSCT深层次的技术开发，完善对斑块的脂核、纤维帽以及钙化更细致、准确地分层观察，更经济，更便捷地应用于临床，将有良好的应用开发前景。

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