支架植入和放疗联合经动脉灌注化疗治疗中、晚期食管癌

李 强

食管癌是较常见的消化道肿瘤之一，特别是随着社会人口老龄化的增加，中老年人食管癌的发生率有逐年增加的趋势。单纯的、手 术治疗或外照射治疗，5年生存率为5%～10%[1]。近年来，对于年龄较大、身体状况较差的中、老年患者，笔者采用先给与食管支架植入、结合外照射以及动脉灌注化疗的联合治疗②，对缓解患者症状、改善生活质量和延长生存期等方面均取得了比较理想的效果。作者总结了26例中晚期食管癌患者，均经过支架植入、放疗以及动脉灌注化疗，结果分析如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组收集了江苏省丰县人民医院2001至2005年收治的中晚期食管癌患者中，男21例，女5例，年龄46～81岁，平均67岁。食管钡餐检查显示患者均具有进展型食管癌的X线征象，如：食管管腔狭窄，管壁黏膜纹理中断，管壁僵硬等；患者均在术前行胃镜检查并活检，经病理证实为食管癌，其中鳞癌20例，腺癌5例，小细胞未分化癌1例。按国际抗癌联盟（UICC）分段标准③：上胸段3例，中胸段17例，下胸段6例。病变长度为3～11cm，其中＜5cm者4例，5～8cm者14例，＞8cm者8例。按X线类型分为：髓质型5例，菌伞型5例，溃疡型6例，缩窄型3例，腔内型7例。TNM分期：Ⅱa期5例，Ⅱb期7例，Ⅲ期14例。

1.2 治疗方法

所有患者均按食管钡餐检查确定的食管正常直径和狭窄长度选择合适的食管支架。口咽部局麻后，在X线监视下植入病变食管。1周后，采用直线加速器外照射，即采用8MV高能X射线常规分割，先前后对穿野照射40Gy，后改为避开脊髓双斜野等中心对穿照射或三野等中心照射，照射野上下界较病灶边缘各长3～4cm，前后野宽5cm。外照射总剂量为60～65Gy。经动脉灌注化疗具体操作为：在电视透视引导下，根据患者病变位置，采用改良Seldinger技术，将4F或5F Cobra导管经股动脉插入肿瘤供血动脉，或其近心端，经造影证实后缓缓注入化疗药物。一般颈段食管癌将导管插入双侧锁骨下动脉和甲状腺下动脉插管，上胸段食管癌将导管插入左右气管动脉及相应部位的肋间动脉以及胸廓内动脉，下胸段食管癌将导管插入食管固有动脉及膈下动脉，腹段食管癌多插入膈动脉[4,5]。根据造影征象选择肿瘤供血靶动脉灌注化疗药物。其药物剂量根据肿瘤供血情况酌情分配。本组化疗药物均采用联合方案：顺铂60～80mg/m2，5-氟脲嘧啶500～800mg/m2，丝裂霉素8～12mg/m2。为了防止因导管或药物所致血栓形成或血管痉挛，在灌注化疗药物前常规给予少量解痉和活血化淤药物。术后常规给予抗炎、水化、利尿及对症处理3～4d。需要巩固治疗者一般在4周以后进行。

1.3 疗效评价

所有患者均采取首先植入食管支架，再进行放疗和动脉灌注化疗的方式进行，所有患者放疗只进行一次；经动脉灌注化疗根据患者病情控制情况，进行一次或数次，见表1。

表1 26例患者化疗次数与生存期关系

2 结 果

2.1 支架置入术后食管吞钡X线表现

食管支架置入术后钡餐检查发现食管狭窄段明显增宽，钡剂通过顺畅。

2.2 血管造影

食管动脉药物灌注后造影发现肿瘤供血动脉明显减少或消失，肿瘤染色亦明显减少或消失。

3 讨 论

3.1 肿瘤放疗对动脉灌注化疗有增敏作用

可能的机制是：化疗药物通过抑制辐射亚致死性损伤或潜在性致死性损伤细胞的修复，使肿瘤细胞同步化等不同机制改变辐射剂量效应曲线，使肿瘤细胞存货曲线变得更陡峭。放疗虽然是中晚期食管癌的主要治疗手段，特别是80年代后期高剂量率后装的使用，使得外照射+后装联合放疗患者5年生存率提高到45%～55%。但是，有部分患者单纯采取放疗效果不佳，且不良反应较重。而经肿瘤供血动脉灌注化疗可以弥补放疗的不足，不仅能降低全身毒副作用，而且能提高疗效[1,2]。

3.2 并发症及其防治

3.2.1 食管支架植入后常见并发症是感染和支架移位

食管支架植入后感染的预防可以采取在支架植入前2d和植入后1周内常规给与庆大霉素16万U治疗；预防食管支架植入后移位从两方面着手：①增加支架和食管壁之间的摩擦力：选择食管支架时，选用较正常食管舒张时直径粗5mm以上的食管支架，以增加支架本身的支撑力。另一方面，在食管支架植入前不扩张狭窄的食管增加食管对支架的束缚力；而且镍钛合金支架植入后应忌食过冷食物，防止支架支撑力下降。②减小食物对植入后支架的推送力：支架植入后患者忌食大块食物和较长且含有较多粗纤维的食物，防止剧烈吞咽动作将支架向下推送[3,4]。

3.2.2 放疗和经动脉灌注化疗最严重的并发症是脊髓损伤

放疗实施过程中脊髓受到较大剂量照射，引起脊髓或者脊髓供血动脉损伤导致脊髓功能障碍。放疗过程中为了避免脊髓损伤的发生，要做到严格遵守放疗计划，控制脊髓受照剂量，防止照射剂量超出安全范围；密切观察患者病情变化，一旦出现脊髓损伤的征象立即停止继续放疗并给与对症处理。经动脉灌注治疗食管癌时，需要选用头端较软的导管，操作中动作轻柔，避免损伤发出食管动脉和脊髓动脉肋间动脉、支气管动脉等，防止损伤脊髓供血；其次，造影检查过程中有可能存在与食管动脉共干的脊髓动脉，在造影过程中应选用渗透压和粘滞性较低的非离子型对比剂，而且造影时需将对比剂稀释到40%以下，避免形成栓塞⑤；再次，在冲洗导管的生理盐水中加入适量的肝素，防止脊髓动脉内血栓形成；最后，化疗药物应选用对血管刺激性及毒副作用较小的药物，避免脊髓供血动脉刺激后痉挛，引起脊髓功能障碍。如果出现脊髓损伤症状，应立即进行解痉和抗凝治疗，增加脊髓供血，防止脊髓供血动脉内形成的血栓进一步蔓延[5,6]。必要时，可给与尿激酶溶栓治疗。

[1]周际昌.食管癌大剂量顺铂为主联合化疗合并放疗的综合治疗研究[J].中华肿瘤杂志,1991,13(4):291-294.

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[3]汤钊献.现代肿瘤学[M].上海:上海医科大学出版社,2000:667-668.

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[5]杜百廉.食管癌[M].北京:中国科学技术出版社,1994:450-453.

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