缬沙坦逆转原发性高血压左心室肥厚的临床观察

白凤桐 白凤新

1 资料与方法

1.1 诊断标准

①高血压病诊断标准：符合1999WHO/高血压治疗指南制定的标准，在未服用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133KPa）或（和）舒张压≥90mmHg，或有明确的高血压病史，正在服药而血压正常者，（排除继发性高血压）；②左心室肥厚（LVH）的诊断标准：LVH符合美国超声协会规定的标准，左心室质量指数（LV-MI）男＞125g/m2，女＞120g/m2，舒张末期室间隔厚度（IS-VD）＞12mm。

1.2 病例排除标准

年龄18岁以下或75岁以上，继发性或伴有严重心、脑、肾、呼吸、内分泌等系统疾病，或不签署知情同意书等。

1.3 一般资料

2006年1月至2008年1月在本院住院或门诊患者中，凡符合高血压病及左心室肥厚诊断标准的，年龄18～75岁，自愿配合观察的患者，笔者从中选择患者100例随机单盲法分组，分为缬沙坦（治疗组）和卡托普利（对照组），两组基础资料比较，经统计学处理，差异无显著意义（P＞0.05），两组一般情况具有可比性，见表1。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法

治疗组给予缬沙坦分散片，每次80～160mg，1次/d，若仍不能控制血压，加用双氢克尿噻联合用药使血压降至正常。对照组给予卡托普利片，每次25～50mg，3次/d，若仍不能控制血压，加用双氢克尿噻联合用药使血压降至正常。两组共连续用药治疗6个月后，观察治疗前后血压、左心室肥厚超声心动图指标变化，并监测血、尿、便常规、肝肾功能等指标，记录不良反应。

1.4.2 检测指标及方法

所有入选患者试验前停用原降压药1周，治疗前后复查症状、体征、血常规、尿常规、大便常规、心电图、超声心动图、血钾、肾功能、血糖、血脂，以后每月复查一次。血压每周门诊监测一次，坐位休息15min后测右上肢血压，测3次血压取平均值。治疗前后检测超声心动图，按照国际心脏病联合会和WHO推荐方法，采用HP-5500型多普勒超声心动图仪，由经验丰富的专职医师两次检查，取其均值，患者在同一体位下获得胸骨左心室长轴切面，M型取样线通过左心室中部的腱索水平测量左心室舒张末内径（LVIDd），左心室舒张末室间隔厚度（IVSd）和舒张末左心室后壁厚度（LVPWd），连续测定3个心动周期，取平均值。先计算左心室质量（LVM）和体表面积：由美国超声协会标准及Deferent公式计算：

LVM（g）=0.8×[1.04×(1VSd+LVPWd+LVIDd)3-LVIDd3]+0.6g

体表面积(BSA)(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.1529，然后再计算左心室质量指数（LVMI）（g/m2）=LVM/体表面积

1.4.3 疗效评价标准

①高血压疗效判定标准：显效：舒张压下降10mmHg及以上并达到正常范围，或舒张压虽未降至正常范围，但已下降20mmHg以上；有效：舒张压下降不足10mmHg但已达到正常范围。或舒张压较前下降10～19mmHg，但未达到正常范围。或收缩压较前下降30mmHg以上；无效：未达到以上标准；②左心室肥厚疗效判定标准：治疗后与治疗前相比：左心室质量指数（LVMl）减少＞20%为显效，10%～20%为有效，＜10%为无效。

1.3.4 统计学方法

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组 别 例数 男 女 平均年龄(岁) 平均病程(年) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 左心室质量指数(g/m2)治疗组 50 29 21 61.74±6.02 5.73±3.01 160.55±9.73 104.63±5.75 130±25对照组 50 30 20 62.02±5.78 4.99±3.68 159.85±8.47 103.73±4.73 129±26

表2 两组治疗前后血压的比较（±s，mm Hg）

表2 两组治疗前后血压的比较（±s，mm Hg）

注：与治疗前比较，*P＜0.01与对照组比较，△P＞0.05

组 别 例数 收缩压 舒张压组别治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 50 160.55±9.73 131.60±7.93*△ 104.6±5.75 86.51±4.22*△对照组 50 159.85±8.47 131.15±5.65* 103.7±4.73 84.61±5.71*

表3 两组对左心室肥厚指标的影响（±s）

表3 两组对左心室肥厚指标的影响（±s）

注：两组与治疗前比较，*P＜0.05；治疗组与对照组比较，△P＞0.05；两组RWT下降与LVMI下降比较差异有显著性（P＜0.05）

组 别 例数 LVMI(g/RWT(g/m2)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 50 130±25 111±22*△ 0.44±0.15 0.33±0.11*△对照组 50 129±26 112±21* 0.45±0.14 0.34±0.12*

2 结 果

2.1 对血压的影响

无论收缩压还是舒张压，两组与治疗前比较具有较好的降压疗效；治疗组与与对照组比较相近，差异无显著意义。见表2。

2.2 对左心室肥厚指标的影响

左心室舒张末内径（LVIDd）、左心室舒张末室间隔厚度（IVSd）、左心室舒张末后壁厚度（LVPWd）、左心室质量指数（LVMI）和左心室相对重量（RWT）等指标反映左心室肥厚的程度，以此判断高血压左心室肥厚的逆转情况。两组与治疗前比较各项指标都有不同程度的改善。治疗组与对照组比较疗效相近，差异无显著意义，见表3。

2.3 两组左心室肥厚疗效的比较

治疗组与对照组总有效率均为74.00%，两组差异无显著意义，见表4。

表4 两组左心室肥厚疗效的比较（例，%）

2.4 不良反应

在整个观察期间，治疗组仅有1例患者诉轻微头痛，因患者能够耐受未予停药，一周后自行缓解。不良反应发生率为2%。对照组出现：干咳4例，皮疹2例（另外还有1例因伴有瘙痒和发热，不能耐受而退出观察），味觉迟钝1例，心动过速1例，不良反应发生率为16%。

3 讨 论

在高血压患者中，由于心脏压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）等生长因子都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，约有1/3会出现左心室肥厚（LVH）。LVH可导致下列病理生理变化：①心室节律异常（为猝死的主要原因）；②心肌缺血（可引起心肌梗死）；③左心室充盈障碍；④左心室收缩力下降。后二者为引起充血性心力衰竭的主要原因。故治疗高血压病在降低血压的同时，应使LVH发生逆转，以改善患者预后，但高血压的水平与LVH不完全相关，有些患者血压降低得到了控制，但LVH仍在形成，如利尿剂双氢克尿噻能够降压，但不能逆转LVH。目前研究证实凡影响神经体液因子作用都可使LVH逆转，如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、ß受体阻滞剂、ACEI制剂。高血压伴LVH，根据其形态学变化分为向心性重构、向心性肥厚、离心性肥厚，其判断是以LVMI来判断，国内外多项研究证实缬沙坦能逆转LVH[1,2]。

本研究对于原发性高血压伴LVH，使用ARB制剂（缬沙坦）与ACEI制剂（卡托普利）治疗后两组LVMI和RWT均显著下降，这与文献报道相一致，说明二者逆转向心性肥厚均较好。但从机制上分析，组织中AngⅡ来源于局部Ang I的转变，从血浆中摄取，循环中ACE是主要的AngⅠ转变为AngⅡ转换酶，局部组织中AngⅡ可由局部ACE及局部糜酶产生，人的心脏糜酶在催化AngⅠ转为AngⅡ时有高度特异性，在某些病理状态下及长期使用ACEI时，心脏组织中AngⅡ浓度可升高，主要由非ACE途径产生，另外ACE可与血管紧张素Ⅱ受体结合产生局部的AngⅡ，血管紧张素Ⅱ主要是通过AT1受体起作用，AT1产生血管收缩，细胞增生，细胞分裂，醛固酮分泌，AT2的功能为拮抗AT1功能，抑制细胞增生，诱导凋亡，AT1受体能被缬沙坦等ARB制剂阻断，缬沙坦为第三类非杂环类AT1受体拮抗剂，故ARB能完全阻断AngⅡ作用，而ACEI只能部分抑制AngⅡ形成而起降压作用及对LVH作用，理论上ARB优于ACEI且不会产生毒副作用[3]。本研究也证实缬沙坦不良反应发生少而轻微，耐受性好，为原发性高血压伴LVH患者，尤其是不能耐受ACEI制剂不良反应的患者提供了新的选择。

[1]Fagard RH,Stassen JA.Prediction of cardial structure and function by repented clinic and ambulatory blood pressure[J].Hypertension,1997,29:22-29.

[2]Zierhut W,Studer R,Laurent D,et a1.Left ventricular wall stress and sarcoplasmic reticulam Ca2+-Atpare gene expression in renal hypertensive rats:close-dependent effects of ACE inhibition and ATI-receptor blockade[J].Corrdiovas Res,1996,31(5):758-768.

[3]Munzenmaier DH.Opposing actions of angiotens on microvasscular growth and arterial-blood pressare[J].Hypertension,1996,27:760-765.