经腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因及分类

尹光忍

腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗有症状的胆结石的金标准，但是其胆道损伤发生率明显高于开腹胆囊切除术。大多数的报道已表明胆囊切除术胆道损伤从最初开腹的0.1%～0.2%上升到现在腹腔镜下的0.4%～0.7%[1,2]。而胆囊切除术伴随的胆道损伤对患者术后的发病率和病死率有着极大的影响，并且减少其长期生存率和生活质量。当然胆道损伤也可以发生在其他的手术操作中，如何处理需对损伤的及时的认识，了解损伤的范围、患者的全身状况及有经验的肝胆外科医师，及时的发现和修复对预后有极大的联系。胆道损伤外科修复的目的是恢复其永久的胆汁排出管道和防止短期和长期的并发症，如胆汁瘘、腹腔脓肿、胆道狭窄、复发性胆管炎及胆汁性肝硬化。对这类患者术后的管理、术中的操作及损伤的类型和部位对其预后是有区别的，对于这些损伤的原因及分类对其治疗和预后的评估是有很大的帮助。

1 胆道损伤的原因

1.1 解剖因素

①肝外胆管解剖学变异如副肝管的出现，其出现率为10%～20%[3]，汇入形式有副肝管汇入肝总管、右肝管、胆囊管、胆囊颈部、胆总管及胆囊管汇入副肝管等形式，副肝管开口越接近胆囊管越易损伤，甚至有开口于胆囊者。②胆囊动脉走行异常。③胆囊管，可有长度、汇入肝外胆管部位及汇入形式等多种变异，有与肝总管低位或高位汇合，有与肝总管粘连在一起的，有胆囊管缺如或很短的，有胆囊管从前面螺旋状连接肝总管左侧，还有胆囊管从后面螺旋状连接肝总管左侧等不同形式的变异[3]。④Calot三角区脂肪堆积，过度肥胖。

1.2 病理因素

①三个月内多次反复发作的胆囊炎，且胆囊壁厚＞5mm。②急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液或Mirizzi综合征。③慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小，并与胆（肝）总管致密粘连。④硬化萎缩性胆囊炎或既往手术所引起的粘连等。以上均可造成Calot三角粘连严重，解剖不清，“三管一壶腹”显示不明显，分离困难又未及时中转，极易造成胆道损伤。

1.3 技术因素

①术中未充分显露“三管”关系，即草率行“胆囊管”结扎。②过度牵拉胆总管后结扎。③出血时盲目的进行钳夹、缝扎误伤胆总管或肝总管。④手术医师对腹腔镜下胆囊切除技术不熟练而且过分自信，不能及时请有经验的医师进行指导，甚至怀疑胆管损伤时，仍存侥幸心理，不去及时深究加以弥补，轻率从事。

2 胆道损伤的分类

在很早以前外科医师就认识到低位肝外胆管损伤较更高位的损伤更容易修复。普遍认为损伤或狭窄的位置越高，修复越困难及再发率越高。Bismuth分类来源于开腹手术，基于狭窄离肝管分叉远近分类，该分类倾向于帮助外科医师选择合适的修复技术（表1）[4]。据文献报道这个分类与外科手术修复方式选择对患者预后有很好的相关性[5]。该类型一的修复不需要切开左肝管和降低肝门板；类型二狭窄需要打开左肝管才能达到满意的吻合，降低肝门板不是一定必要的，只是为了暴露的方便；类型三损伤肝门部胆管汇合处是完整的，这种情况需要降低肝门板，吻合左侧肝管。如果吻合口够宽就不必再打开右侧肝管；类型四损伤胆管连续性被中断，需要重建2个或更多的吻合；类型五是副肝管的狭窄。

表1 Bismuth分类

McMahon等[6]认为将损伤的类型可分成胆管撕裂伤和胆管横断及胆管（表2）。据Bismuth的分类方法可依狭窄的水平进一步的分级。然而，Bismuth分类不可能包括整个一系列的胆道损伤。腹腔镜胆道损伤的分类比开放手术分类更加严格[7,8]。通常腹腔镜下胆道损伤有这几种情况，典型的损伤是把胆总管误认为胆囊管，切除了部分或全部胆总管及损伤肝右动脉。还有种类型是太靠近胆总管使用夹子结扎胆囊管导致术后的胆道狭窄和胆漏；另外一种是牵拉性损伤，胆囊管被正确辨认和抓持，因为过度牵拉导致胆总管成为了胆囊管的一部分夹子结扎，术后导致胆道狭窄、胆漏等。所以LC有更高发生胆漏的风险。

表2 McMahon分类

Strasberg等[9]在Bismuth分类的基础之上制定了更加广泛的分类法包括了各种各样LC肝外胆管损伤的类型（表3）。Strasberg将其分成A到E五类，其中E类据Bismuth分类法进一步细分成E1～E5。为了进一步完善Bismuth分类，Bergman，Neuhaus，Csendes，Stewart等人制定了自己的分类方法试图覆盖整个可能损伤类型。大量的临床观察表明大部分胆管损伤伴随着动脉破裂或中断的患者的预后比仅仅只有胆管损伤的严重。这之前的分类方法中从没有把血管的损失与分类联系起来。肝右动脉位于肝总管横断面的后方易受损伤。Stewart等基于损伤的机制提出了一套分类方法。他们提到伴随有肝右动脉的胆道损伤与病死率有相关性，这种情况常常发生在Ⅲ和Ⅳ损伤，很少发生在Ⅰ和Ⅱ损伤。在Stewart等人的理论中也谈到肝右动脉的损伤不会增加患者的病死率和改变胆管修复的成功率。然而在基层的外科医师行胆管修复时，肝右动脉的损伤常常伴随术后的脓肿、出血、胆道出血、肝脏局部的缺血甚至肝脏部分切除等并发症而通过专业的肝胆外科医师处理未见并发症的增加。

表3 Strasberg分类

综上所述，为了定义胆道损伤的类型便于损伤后据损伤类型对手术的处理和预后的判断，人们制定了很多种分类法，但是没有一种分类法能包括所有的胆道损伤尤其是腹腔镜下的胆道损伤的类型。目前Bismuth's 分类和Strasberg's分类被广泛采用。我们所期待的是出现一种包括以下优点的分类法：①据损伤的机制不同分类。②损伤的类型、程度、范围、位置、原因等分类，并制定出各类型相应的预防措施，给予相应的治疗方案、强度、措施等以便于指导临床医师，规范胆道损伤的处理。

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[5]Bismuth H, Majno PE.Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment[J].World J Surg,2001,25:1241-1244.

[6]McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, et al. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg,1995,82:307-313.

[7]Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, et al. Isms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. Ann Surg, 1992,15:196-202.

[8]Branum G, Schmitt C, Baillie J, et al. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy[J]. Ann Surg,1993,217:532-541.

[9]Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Coll Surg, 1995,180:101-125.