ATP二次给药法对转复阵发性室上性心动过速的影响

钟 文，杨 靖，张世慧 ，任继刚，王 建，游 波

(成都市第六人民医院心内科，四川成都 610051)

阵发性室上性心动过速(PSVT)是一种常见的心律失常，其中房室结内折返性心动过速与房室折返性心动过速占90%以上。导管射频消融术是PSVT的根治性治疗措施，而急诊终止PSVT发作的治疗措施则包括药物、机械刺激兴奋迷走神经、食道心房调搏以及同步电复律等，其中腺苷以治疗成功率高及其具有对PSVT的鉴别诊断作用而成为首选治疗方案[1-3]。三磷酸腺苷(ATP)在体内可迅速水解成腺苷而起作用，其不良反应及终止PSVT的成功率与腺苷基本相同，常出现心脏停搏，偶有死亡[4]。在临床实践中，心脏停搏往往发生在ATP一次性终止PSVT的病例，因而A TP未能在临床上广泛使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年 9月至 2009年2月在本院就诊的正在发作的PSVT患者。排除标准:有病态窦房结综合征、心房颤动、支气管哮喘、冠心病、正在服用Ⅰ～Ⅲ类抗心律失常药物、非二氢吡啶类药物及氨茶碱或停用上述药物小于或等于5 d者。剔除标准:(1)转律后心电图、动态心电图、食道心房调搏以及心内电生理检查诊断为病态窦房结综合征;(2)ATP二次给药组中首次静脉注射ATP(三磷酸腺苷二钠，20 mg/支，天津药业焦作有限公司)后30 s内转复为窦性心律者。符合上述标准的病例 80例，其中男 32例，女48例，年龄16～76岁，平均46.37岁，病程半小时至43年不等，随机分为 A、B、C与D组，共4组，各20例。ATP转复 PSVT成功标准:在静脉注射6 mg ATP(试验中的剂量均为一次性进入患者体内的实际剂量)后30 s内转复为窦性心律者。转律成功时最长RR间歇的选取与测量方法:观察PSVT终止时及其后30 s内的长RR间歇，测量从前一个QRS波起点到后一个QRS波起点之间的距离，根据走纸速度换算成时间，取其中最长者。首次静脉注射ATP后不适症状程度分为:无症状、症状轻、症状明显以及症状严重。

1.2 试验方法 A组为对照组，患者取平卧位，用6 mg A TP直接经上肢前臂肘正中静脉快速注射，注射时间2～3 s。注射完毕立即记录心电图:转律成功者记录至PSV T终止后30 s，未成功者记录60 s，同时持续心电监护。B、C与 D组采用ATP二次给药法，首次剂量分别 0.7 mg、1.5 mg及 3.0 mg，20 s后询问并记录患者不适症状程度，30 s后均予以第二次剂量6 mg，其余操作与A组相同。

2 结 果

在转复成功者中，C组(1.42±0.66)s或 D组(1.33±0.51)s平均最长RR间歇显著地短于A组(2.65±0.98)s或B组(2.74±1.14)s，而C组和D组、A组与B组之间差异无统计学意义(见表1)。4组患者PSVT转复成功率差异无统计学意义(见表2)。在采用二次给药法的3组患者中，首次ATP剂量小于或等于3 mg，均未引起明显不适症状，且各组间差异无统计学意义。心律失常为窦性停搏、窦性心动过缓、室性早搏及房室传导阻滞等，以窦性停搏最多见，无 1例发生阿-斯综合征，窦性停搏发生率在A组转复成功者中达87.5%，在C与D组中仅为61.29%。在采用ATP二次给药法的患者中，首次给药就成功终止PSVT者，0.7 mg 0例，1.5 mg 1例，3 mg 5例。

表1 4组ATP终止PSVT时最长RR间期均数的两两比较

表2 4组患者ATP终止PSVT成功率的比较

3 讨 论

腺苷受体是一种G蛋白耦联的糖蛋白，包括A1、A2a、A2b及A3四型，在心脏中主要分布在窦房结、心房肌与房室结。腺苷的心脏效应主要表现在两方面:(1)直接效应，通过刺激A1受体，促使心肌细胞外向钾电流增加，抑制钙离子内流，导致细胞膜超极化及动作电位时程缩短，有效不应期延长，传导减慢，作用与乙酰胆碱类似，但不被阿托品阻断[3，5];(2)间接效应，与心脏A1受体结合，激活 Gi蛋白，抑制Gs蛋白及腺苷酸环化酶，降低细胞内cAMP浓度，从而抑制钙离子内流与起博电流，降低其自律性，抑制儿茶酚胺的触发活动。研究表明，相同剂量的ATP对房室结的作用明显强于窦房结，而在PSVT，不管是房室结内折返性心动过速还是房室折返性心动过速都需要房室结的参与，ATP进入体内水解为腺苷，作用于房室结，阻断房室结的前传功能，从而终止PSVT[6]。本试验采用的ATP二次给药法中，首次剂量在1.5～3.0 mg时可有效预防AT P终止PSVT时出现的心脏停搏，效果基本相同，而首次剂量减至0.7 mg时则无效，提示首次ATP的剂量对心脏停搏的预防作用呈全或者无的开关现象。此外，ATP二次给药法不影响终止PSV T的成功率，却能预防窦性停搏，其机制可能与预先给予的1.5～3 mg无效剂量ATP缩短了第二次治疗剂量ATP抑制窦房结的作用时间有关。

ATP最小有效剂量为3 mg，终止 PSVT的成功率与ATP浓度、剂量以及注射速度呈正相关，心脏效应绝大多数在快速静脉注射后30 s内出现，持续时间约20 s。在本试验中，1例PSVT在首次注射1.5 mg ATP就成功终止发作，与文献报道不同，可能与试验中ATP未稀释，浓度高有关。既往文献报道，A TP的主要不良反应为心律失常及胸闷，前者发生率为89.1%，窦性停搏74.4%。在本试验一次性给予6 mg ATP的A组中，窦性停搏占87.5%，高于文献报道，而在二次给药法的C与D组中仅为61.29%，鉴于ATP二次给药法能预防窦性停博，故发生这种现象的原因可能是文献中部分患者须给予2次以上ATP才终止PSVT，从而降低了窦性停搏的发生率。

由于ATP导致的心律失常的发生率与转复PSV T成功率都呈剂量依赖性，故有人采用从最小有效剂量依次递增反复给药的方法[7]，但是操作繁琐，增加不适症状，并且临床发现，即便采用最小有效剂量一次性终止PSV T时，也常出现较长的心脏停搏。

综上所述，A TP二次给药法中，首次剂量(1.5 mg)并不产生明显不适，且终止 PSVT成功率可达 77.50%，操作简单，能有效地预防终止PSV T时出现的心脏停搏，提高了ATP的安全性，可在临床上推广使用。

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