肝硬化并发鼻眶脑毛霉菌病诊治分析:附典型病例

苏少慧,郑吉敏

毛霉菌是在自然界广泛存在的条件致病菌,多发生在有严重基础疾病的患者。与其他真菌病多呈慢性经过不同,毛霉菌感染常表现为急性、进展性病程,短期内广泛播散,导致患者迅速死亡,是少见而严重的致命性真菌感染,又被称作爆发性、侵袭性、致死性真菌感染。因毛霉菌病在及时诊断、预防和治疗上非常困难,病死率又非常高,故将我院收治的1例肝硬化并发鼻眶脑毛霉菌病 (rhino orbito cerebral mucormycosis,ROCM)报道如下,并结合文献复习,对本病的临床表现及诊治进行分析。

1 病例简介

患者,男,39岁,慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化病史半年,糖尿病 1个月。1个月前,因肝功能异常住外院治疗,住院期间出现自发性腹膜炎,使用头孢哌酮 3 g,静脉滴注,2次/d治疗,半月前于抗生素治疗期间出现左面部肿胀、左眼胀痛、头痛、发热,遂改为亚胺培南 1 g静脉滴注,2次/d继续治疗。6 d前患者左眼突然失明,遂于 2009-01-04转入我院治疗。

入院时意识清楚,言语流畅,体温 38℃,血压 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),左面部及眼周皮肤发暗、肿胀,表皮片状坏死,呈焦痂样改变,累及鼻翼、左眼内眦,鼻部左侧见纵行暗黑色干性凹陷 3.0 cm×0.5 cm,深达肌层,周边皮肤呈炭黑色,左眶部脓腔流出黑色带血的脓液,左眼上下睑肿胀明显、发硬、上眼睑下垂,眼球固定、前突约 2 cm,瞳孔扩大,直径为 8 mm,直接、间接对光反射消失,眼压高达 34 mm Hg,左眼底检查发现视乳头苍白,视网膜血管闭塞,黄斑中心凹反光消失。两侧鼻腔均有大量溃烂、黑色坏死组织、干性血痂及脓液,上腭可见大片黑色坏死硬痂,左上第 1臼齿脱落。心肺无异常发现,腹部膨隆,肝脏肋下未触及,脾大,位于肋下 6 cm,移动性浊音阳性,双下肢水肿。急查血常规:白细胞 1.86×109/L,中性粒细胞占 39%,中性粒细胞计数 0.728×109/L,淋巴细胞占 44.3%,淋巴细胞计数0.825×109/L。空腹血糖在9.6～12.3 mmol/L,餐后血糖在 16.1～18.6 mmol/L。凝血酶原时间为22 s(正常参考值为 13 s)。入院诊断:急性鼻窦炎,左眼眶尖综合征,左面部蜂窝织炎,肝硬化失代偿期,2型糖尿病。给予头孢他啶 3 g静脉滴注,2次/d、胰岛素、保肝、支持及对症处理,同时在鼻内镜下行鼻腔鼻窦肿物黏膜活检,做细菌培养和病理检查。病理检查回报慢性炎症、炎性渗出及坏死样物,分泌物涂片可见粗大丝状霉菌,分支成直角,不分节,考虑细菌合并毛霉菌感染 (8 d后细菌培养报毛霉菌生长)。

CT检查示全组鼻窦炎,双侧额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦含气差,窦腔内可见软组织密度影,左眶内可见密度稍高影,球后肌间隙欠清晰。鼻窦 MRI检查示密度增高影充满筛窦、蝶窦,蝶窦外侧壁骨质破坏,肿物侵入视神经管,视神经增粗,边界模糊。确诊鼻眶脑毛霉菌病,随即在原治疗基础上加用两性霉素 B脂质体 (安浮特克),具体用法为两性霉素 B脂质体 100 mg加入 5%葡萄糖 500 ml中,按 1 mg· kg-1· h-1的速度静脉滴注。入院 2 d后患者突然出现运动性失语和右侧肢体偏瘫。复查颅脑 CT显示前额部两侧头皮、左眼睑软组织肿胀,鼻根部软组织肿胀,并可见积气,筛窦、上颌窦、蝶窦内密度增高影,左侧球后间隙欠清晰,蛛网膜下腔大量出血;胼胝体体部血肿。患者病情迅速恶化,出现高热、呼吸困难、意识模糊、全身癫痫大发作样抽搐,入院 4 d后死亡。

2 讨论

毛霉菌为需氧菌,但可在无氧条件下生长,其形态为白色管状菌丝和黑色球形孢子,菌丝较粗大,不规则形,菌丝不分隔,分支少,且成直角,菌丝壁厚,直径为 5～60μm。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点的真菌是确诊毛霉菌病的金标准。毛霉菌广泛存在于空气和自然界的土壤、食品、植物及一切腐败的有机物中。有研究表明,病房空气样本阳性率可达 22%,1%～3%正常人的口腔、鼻咽部、痰和粪便内也可发现毛霉菌[1]。人类对真菌感染有天然免疫力,包括皮肤分泌短链脂肪酸和乳酸的抗真菌作用,血液中转铁蛋白(transferrin)扩散至皮肤角质层的抑真菌作用,正常菌群的拮抗作用,尤其是中性粒细胞和单核巨噬细胞的吞噬作用,均在对抗真菌的防御过程中担负着重要角色。

2.1 易感因素 毛霉菌是一种条件致病菌,正常人很少发生感染,致病主要取决于机体自身和霉菌的生物学特性两方面,而前者更为重要。只有在机体抵抗力低下时易感因素才能诱发感染。随着社会的老龄化,广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等的广泛应用,器官移植的日益增多以及免疫缺陷综合征 (AIDS)的流行,使得一些古老的真菌感染率再次上升,尤其是急性侵袭性真菌感染 (invasive fungal infections,IFI)的发病率在全球范围内迅速上升。感染的真菌谱也随之变化,以往常见的白假丝酵母菌感染率呈下降趋势,而一些不常见的非白假丝酵母菌及曲霉菌的感染率呈上升趋势,毛霉菌病已成为位列第三的 IFI[2-4]。IFI不但诊断较为困难且病死率高,因此,为规范 IFI的诊治,近年来国内新出台了多个指南[5-6]。

欧洲深部真菌感染治疗指南中列出的 IFI宿主的危险因素有:(1)中性粒细胞≤0.5×109/L,持续 10 d以上;(2)给予合适的广谱抗生素治疗后仍持续发热 ＞4 d;(3)体温 ＞38℃或 ＜36℃,并有下列情况之一者:①前 60 d内曾有中性粒细胞减少,并持续 10 d以上;②前 30 d内曾用免疫抑制剂;③有深部真菌感染史;④AIDS;⑤器官移植给予免疫抑制剂者,应用激素 3周以上。高危因素:(1)中性粒细胞 ＜0.1×109/L,持续 3周以上;(2)或中性粒细胞 ＜0.5×109/L,持续时间 ＞5周;(3)有热带假丝酵母菌定植;(4)造血干细胞移植特别是半相合的造血干细胞移植,器官移植给予免疫抑制剂者,泼尼松 ＞1 mg/kg和中性粒细胞 ＜0.1×109/L持续1周以上或泼尼松 ＞2 mg/kg,持续 2周以上;(5)大剂量化疗药物进行化疗者。

2.2 病理特征 毛霉菌病的特征性病理改变是浸润、血栓形成和坏死。毛霉菌具有极强的侵入和穿透血管壁的特性,对血管有明显亲和性,特别是在大小动脉内弹力膜层繁殖,使弹力膜和中层分开,造成内膜严重损害,引起血栓形成、梗死和出血,它一旦在感染部位生长繁殖,菌丝便开始迅速地侵犯周围的血管,通过血管扩散到周围组织、鼻窦、眼球或大脑,所到之处,无论是皮肤、黏膜、肌肉、神经、眼球或脑组织,都会迅速形成黑色坏死性病灶,对宿主造成致命的损害[7]。其侵入动脉壁后,产生化脓性动脉炎,形成炎性栓子,引起相应动脉栓塞导致周围组织缺血、坏死,侵入静脉则导致出血,形成组织出血性坏疽,也可形成真菌性动脉瘤,栓塞进一步加重了组织的缺血、缺氧和酸中毒,也加速了毛霉菌的繁殖和感染的扩散,并使得药物不能到达病变组织而导致治疗失败。实验证实毛霉菌极强的侵袭力与其产生的弹性蛋白酶和蛋白酶有关[8]。

2.3 临床表现 毛霉菌病因感染途径和侵犯部位不同分为 6型,其临床表现错综复杂,且多为继发性,常被基础疾病及合并的细菌感染所掩盖,除全身感染表现外,视其侵犯的部位而有不同的临床表现。(1)鼻眶脑型:此型最常见,约占所有病例的 1/3到 1/2。系毛霉菌从鼻腔和口腔黏膜进入眼眶、鼻窦及鼻咽部并沿小血管到达脑部,引起血栓及坏死,形成鼻眶脑综合征。表现为颜面水肿、涕中带血丝或鼻出血,突眼、视物模糊,头痛、意识障碍、颈部抵抗、脑脊液白细胞增多,以中性粒细胞为主,糖及氯化物稍低。Talmi等[3]根据患者的生存率,病变的范围将鼻眶脑毛霉菌病分成 4期:I期局限于鼻腔;Ⅱ期局限于鼻腔、同侧鼻窦和眼眶;Ⅲ期累及颅内,没有或只有局限性的认知障碍;IV期累及双侧鼻窦、眼眶及颅内,意识丧失或偏瘫。(2)肺型:致病菌由呼吸道直接进入气管、支气管和肺,引起支气管炎和肺炎,少数因血管栓塞致肺梗死。发病率仅次于鼻脑型毛霉菌病。主要临床表现为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等,X线片通常表现为肺段、叶或多叶实变影,亦可呈团块或结节状,出现新月形空泡征和 (或)偏心的镰刀状空泡症,胸腔积液、肺门及气管旁肿块等。 (3)胃肠型:常在慢性消化道疾病基础上食用被孢子污染的食物而发生,临床表现视受累器官和范围而不同。常见症状有腹痛、腹泻、呕吐咖啡色物、便血等。由于血栓,可导致黏膜溃疡或穿孔。(4)播散型 (败血症型):致病菌侵入血流,累及两个或多个器官,形成急性炎症和栓塞性病灶,病死率接近100%。(5)皮肤型,主要表现为皮肤急性炎症及组织肿胀,表现为硬结或斑块、化脓、坏死,常形成焦痂。坏死组织可脱落形成大的溃疡。病变也可累及皮下组织、脂肪、肌肉、筋膜等。(6)病灶型:肾、膀胱、子宫、骨或腹主动脉等都可被累及,其表现视受累器官的不同而不同。

2.4 诊断 早期诊断对毛霉菌感染的预后具有决定性意义,但毛霉菌感染常呈双重感染或复合感染,临床表现不典型,为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆,因此,临床上毛霉菌感染早期诊断非常困难。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点的真菌是确诊毛霉菌病的金标准。目前临床尚无可靠的血清学检验手段来快速诊断毛霉菌病,PCR技术虽然可以快速明确真菌种类,但敏感度较低,假阳性率偏高,尚不能作为常规诊断方法。近年开展的血液标本中真菌细胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 (GM)和 1,3-β-D葡聚糖抗原 (G试验)是诊断 IFI的微生物学依据之一,其敏感度和特异度均达到80%以上。这两项检测已被美国食品药品管理局和欧洲许多国家批准用于血液、肿瘤等免疫受损者中 IFI的诊断,但 G试验、GM试验在毛霉菌感染时均为阴性;痰液、针吸液及支气管肺泡灌洗液病原体培养需要时间较长,且阳性率 ＜5%,也不适合快速诊断,血培养的阳性率更低;只有对感染组织活检,行组织病理学检查可以直观确切地鉴别病原体,所以活组织中真菌形态的显微镜检查可提供快速诊断,是惟一的、最可靠的早期确诊手段。

综上所述,临床上真菌感染具有两高两低的特点,即感染率和病死率高,临床诊断和实验室诊断率低。真菌感染除了临床上有感染的表现外,还应考虑患者是否有多项高危因素,以及抗生素治疗的效果,结合影像学和组织病理学检查综合分析判断。针对这些问题,2006年中国侵袭性肺部真菌感染工作组参照欧美国家相关指南并结合国情,反复讨论后制定出了诊断和治疗标准 (草案)[6],其中指出侵袭性肺部真菌感染的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学4部分组成,并将诊断过程分为确诊 (prove)、临床诊断 (probable)及拟诊 (possible)3个级别,为临床诊断提供指南。

通过本例观察认为毛霉菌感染累及鼻腔、腭部,眼部呈黑色坏死性损害,此黑色焦痂及从眶部脓腔流出黑色的脓液具有诊断价值,CT影像学检查在毛霉菌性鼻 -鼻窦炎的早期发现和观察病情的进展上具有重要作用,特异性较高。影像学表现为窦壁骨质侵蚀破坏、变薄,窦腔大多正常,鼻窦黏膜增厚,鼻窦软组织团块影,还可在窦内出现液平面,侵袭眶内则出现球后软组织影。早期受损部位特征性黑色坏死性损害及典型炎性浸润影像学表现[9]应纳入临床诊断。另外,对于中性粒细胞减少或缺乏的高危患者,一旦出现发热,抗生素治疗无效即要警惕真菌感染。

2.5 治疗 毛霉菌感染早期临床表现无特殊性,病原体的检出需要一定时间,难以早期确诊而延误治疗,常导致患者死亡。为此,毛霉菌感染的药物治疗主要分为预防性用药、经验治疗和确诊治疗[10]。预防治疗是指在真菌感染高危患者中预先应用抗真菌治疗;经验性治疗是指在免疫缺陷、长期应用激素治疗后出现不明原因发热,广谱抗生素治疗 7 d无效者,或起初有效但 3～7 d后再出现发热,在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗;确诊治疗是指确诊患者应足量、足疗程、即刻应用抗真菌治疗。

目前广泛认可的毛霉菌病治疗原则是内外科综合治疗,即基础治疗 (纠正酮症,控制血糖,纠正中性粒细胞缺乏等)、手术广泛病灶切除、两性霉素 B静脉滴注及高压氧治疗相结合的联合疗法。一旦确诊为毛霉菌病,立即开始静脉应用一线抗真菌药物两性霉素 B。Gomez-Lopez等[11]进行接合菌体外药敏实验,证实接合菌只对两性霉素 B敏感,而对氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均耐药。两性霉素 B是惟一被证明具有确切疗效,能减少患者病死率的抗毛霉菌药物,通过选择性地与真菌细胞膜的麦角固醇结合改变膜通透性,导致细胞内重要物质外渗而致真菌死亡。其抗菌谱广,包括除土曲霉菌及放线菌属外的多数致病真菌。因可直接作用于靶器官,所需剂量较小而疗效大为提高。静脉给药,剂量递增,首次剂量 5～10 mg/d,溶于 5%葡萄糖溶液避光于 6～8 h内缓慢静脉滴注,每日增加 5～10 mg,如能耐受应尽早给予大剂量,每日每 kg体质量达到 1～15 mg,病情稳定后可隔日给药,全疗程约需 2～5 g。如果不能耐受,可应用两性霉素 B脂质体 3～5 mg/kg,同时常规静脉补钾 4～8 g/d。也可以应用胸腺肽等免疫调节剂,促进患者免疫功能的恢复,作为本病的辅助治疗。其他抗真菌药物大多无效。

两性霉素 B有很强的毒副作用,其急性毒副作用包括发热、发冷、肌肉痉挛、呕吐、头痛、低血压、眩晕。本例患者在治疗开始时多次出现这些副作用,限制了迅速加大剂量。长期应用两性霉素 B后可有轻重不等的肾脏损害和顽固性低血钾,尚可引起贫血、血小板减少,肝脏损害偶见。静脉滴注过速可引起心室纤颤或心脏骤停。注射局部可发生血栓性静脉炎。用两性霉素 B治疗前先给予解热药、抗组胺药和糖皮质激素可减轻毒性反应。为减少静脉炎,应该更换注射部位。定期测定血尿常规、肝肾功能、电解质及心电图,若尿素氮 ＞14.2 mmol/L,肌酐 ＞265 mmol/L,应减量。若用大剂量普通两性霉素 B无法控制病情,可换用两性霉素 B脂质体,以减少毒副反应。由于毛霉菌引起血管阻塞,治疗药物难以渗入病灶,有些毛霉菌感染菌株对两性霉素 B高度耐药,故单用抗真菌药治疗效果差时,肺毛霉菌病多主张肺叶切除,鼻眶脑毛霉菌病患者需采取外科清创手术。手术治疗是一种紧急的基础疗法[12]。临床观察表明高压氧治疗是手术和抗真菌治疗之外的一个非常有用的辅助治疗手段,其可能的机制是高浓度氧能够增强中性粒细胞杀灭微生物,而且可以抑制真菌孢子的出芽和菌丝的生长[13],但还需要更多的病例来验证其疗效。

2.6 经验教训 本例患者肝硬化、糖尿病、脾功能亢进致外周血中性粒细胞明显减少,是真菌感染的高危人群,尤其是使用广谱抗生素诱发 IFI的概率非常高[14]。但临床医师对此类感染没有概念,将给予大剂量第三代头孢菌素治疗原发性细菌性腹膜炎期间出现左面部肿胀、左眼胀痛、头痛、发热误诊为普通的细菌感染,故将抗生素升级为碳青酶烯类继续治疗,累计时间 3周。抗菌治疗无效,感染扩散累及腭部,上腭呈黑色坏死性损害,出现黑色鼻甲、眼周皮肤坏疽伴黑色血性渗出物,医生又未认识到这些具有特异诊断价值的毛霉菌感染,仍然继续抗菌治疗,直至患者左眼失明。后来,虽然给予两性霉素 B脂质体静脉滴注抗真菌治疗,但为时已晚,感染向颅内浸润形成脑炎和颅内出血导致患者死亡。本例患者的诊治教训提示,在治疗肝病患者常见细菌感染时,一定要警惕诱发毛霉菌感染的潜在危险,对长期使用抗生素治疗而临床症状反而加重的病例,要考虑真菌二重感染的问题,对于拟诊患者可酌情给予预防性或经验性治疗。另因为凝血功能障碍,该患者死亡时蛛网膜下腔大量出血;胼胝体体部血肿。既往文献报道肝脏疾患并发毛霉菌感染患者也存在类似颅内出血情况[15],其他疾病并发的脑型毛霉菌感染,颅内出血少见,多为脑梗死、坏死、脓肿形成。提示治疗肝病并发毛霉菌感染时应监测患者的凝血功能,酌情使用相关药物以减少颅内出血,延长生存期。

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