肾综合征出血热诊治体会

陈珊莹,吴彼得,连学坚,陈文腾,周雪丽,黄春鸿,柳岚岚,张秀安,陈春明,何来明

1982年世界卫生组织将具有发热、出血和肾脏损害为特征的病毒性疾病统称为肾综合征出血热 (HFRS)[1]。本病是由布尼亚病毒科汉坦病毒 (HV)引起的,以全身毛细血管广泛损伤为病理基础的自然疫源性疾病。实际工作中 HFRS的临床表现复杂,多不具特异性,早期诊断困难。现将福建医科大学附属漳州市医院 3年来对 15例肾综合征出血热的诊治体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 1月—2009年 8月在福建医科大学附属漳州市医院住院的 HFRS患者共 15例,其中男 12例,女 3例,年龄 17～69岁,平均 42岁。15例患者中 11例为农民。14例患者分布在漳州的 7个县区,1例患者在广东务工时发病,为输入性病例。所有的患者抽血后送福建省或漳州市疾病预防控制中心查血清学特异性抗体确诊,符合 1996年卫生部制订的诊断标准[2]。

1.2 方法 对 15例患者的临床资料进行回顾性分析,总结HFRS的临床特征及诊治方法。

2 结果

2.1 临床症状和体征 15例患者均有不同程度发热 (其中 8例为高热),3例患者有 “三红”、“三痛”的临床表现。15例患者均有急性肾衰竭,10例患者出现尿量减少,其中 3例患者出现无尿。5例患者有不同程度的头痛或腰痛。12例患者有消化道症状,表现为腹痛、腹胀、腹泻、呕吐。3例患者有休克,血压 90～70/50～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。3例患者有皮肤黏膜出血,1例患者有消化道出血。仅 3例患者有典型的五期表现。

2.2 实验室检查 血常规:白细胞 (7.1～37.9) ×109/L,中性粒细胞 37.6%～76.5%,淋巴细胞 6.9%～33.6%,其中12例患者白细胞增高。血小板计数 (12～191)×109/L,11例患者血小板减少。14例患者尿常规异常:5例患者有血尿、蛋白尿;6例患者有单纯蛋白尿;1例患者蛋白尿伴肉眼血尿,尿蛋白 1+～3+,24 h尿蛋白定量 0.13～2.10 g;2例患者分别表现镜下血尿和肉眼血尿。患者血清肌酐 (Scr)水平均增高,为 168～1 073μmol/L。14例患者有肝功能异常,ALT增高为 47～809 U/L,其中 2例胆红素轻度增高。2例患者肌酸激酶同工酶 (CK-MB)增高为 48～56 U/L。8例患者彩色超声提示肾脏增大。1例患者血小板计数降至 11×109/L,骨髓穿刺检查提示巨核细胞成熟障碍。

2.3 入院前的诊疗经过 患者发病后 5～24 d到我院就诊,所有患者入我院前在外院或当地诊所就诊,其中 14例误诊,1例患者于当地县医院疑诊。4例患者应用氨基糖苷类抗生素(丁胺卡那霉素、庆大霉素)抗感染治疗,6例患者应用其他抗菌药物 (头孢霉素、氯霉素、喹诺酮类药物)治疗。4例患者应用中草药治疗,1例患者口服酚氨咖敏片 (扑感敏)治疗,2例患者应用地塞米松治疗。

2.4 合并症 1例患者为中期妊娠,1例患者合并糖尿病,1例患者合并肺炎,1例患者合并脓毒血症 (溶血葡萄球菌感染)。

2.5 治疗

2.5.1 抗病毒治疗 因为患者入院就诊时发病时间均超过 5 d,未予抗病毒治疗。

2.5.2 一般治疗 嘱患者卧床休息,严重血小板减少以及少尿、无尿患者均需绝对卧床休息。给予高热量、高维生素半流质饮食及对症支持治疗。肝功能受损的患者给予保肝药物治疗。

2.5.3 糖皮质激素 2例患者在外院应用地塞米松治疗,1例患者入院后应用甲泼尼龙40 mg静脉滴注 2 d。

2.5.4 纠正水、电解质和酸碱平衡 低血压休克的患者尽早、尽快、适量补充足够的血容量,晶体和胶体结合。补液过程中监测患者的生命体征、尿量,观察外周循环的灌注情况。少尿期的患者需控制入液量。及时纠正电解质和酸碱失衡,严重电解质紊乱的患者行血液净化治疗。

2.5.5 血液净化治疗 6例患者接受血液净化治疗 2～13次。其中 1例患者行连续静脉 -静脉血液滤过 (CVVH)治疗后病情好转改行血液透析滤过治疗。其余患者均行血液透析治疗。

2.5.6 出血并发症的防治 嘱血小板减少患者卧床休息。危重患者应用质子泵抑制剂防治消化道出血。高危出血患者血液净化治疗时避免使用抗凝剂。

2.5.7 合并症的处理 2例合并细菌感染的患者经过抗感染治疗后均控制感染。1例妊娠患者经过产科会诊后无需特殊处理继续随诊,未出现产科异常。1例糖尿病患者入院后应用胰岛素控制血糖。

2.5.8 结果 14例患者痊愈出院,1例重症患者出院时脱离透析治疗,血清肌酐 369μmol/L,患者拒绝肾活检,出院后失访。

3 讨论

HFRS是一类自然疫源性疾病,我国是世界上受 HFRS危害最为严重的国家[3]。HFRS的早期诊断是提高治愈率、降低病死率的关键。但是本组 15例患者中仅 1例患者在当地医院就诊时疑诊 HFRS,其余患者在外院均误诊,无 1例在发病 4 d内确诊。误诊的原因:(1)HFRS的起病形式不一,临床表现复杂,给诊断带来一定的困难。(2)有典型的临床表现者不多,本组中仅 3例患者有 “三红”、 “三痛”的临床表现。(3)发热、出血、肾衰竭并不是 HFRS所独有的,特异性不强[4],早期容易误诊。(4)漳州地处闽南地区,HFRS的发病率低,临床医生对 HFRS认识不足。 (5)本组中有 14例患者有院外用药史,其中包括使用肾毒性的氨基糖苷类药物,部分患者就诊我院时发热期已过,极易误诊为药物导致的急性肾衰竭。

3.1 HFRS的诊断 目前根据卫生部的诊断标准,其确诊有赖于血清学特异性抗体或病原学诊断,基层医院无条件确诊。Stettergrend等根据临床表现,建立了一个诊断标准,符合以下6条中的 4条以上,诊断即可成立,其敏感度高达 97%,特异度为 93%。诊断标准如下:(1)急性起病;(2)发热;(3)腹痛、腰痛和 (或)头痛;(4)血清肌酐升高;(5)蛋白尿和 (或)血尿;(6)少尿[5]。该诊断标准简便易行,有助于避免误诊和漏诊。本组中15例患者均符合该诊断标准。

HFRS的临床表现虽然复杂,但并非无规律可循。HFRS患者的临床经过相差甚大,但均有肾脏损伤,轻者仅有一过性蛋白尿、血清肌酐升高而无少尿,50%～60%的患者可出现急性肾衰竭。任何发热并伴有急性肾衰竭的患者,均应注意排除本病,尤其合并肝功能异常和血小板下降者[6]。此外在 HFRS的病程发展中,热退病重是其重要的特征,这可与其他感染性疾病相鉴别。

3.2 HFRS的治疗 HFRS要采取综合性治疗。首先应抓好“三早一就”(即早发现、早休息、早治疗和就近治疗)。早期以抗病毒治疗为主,一般起病 5 d内抗病毒治疗有效。中晚期应针对病理生理进行对症治疗。针对各期的病理生理改变,采取预防性治疗和防治并发症的治疗。对重症患者要抓紧抗休克、预防出血及肾衰竭的治疗。特别注意液体管理。此外,南京军区总医院通过随机单盲对照研究证实:冬虫夏草对 HFRS急性肾损害具有良好的疗效,可以缩短重型患者的少尿期,降低少尿期病死率和透析的需要率,加快重型和中型患者肾功能的恢复[7]。

对于少尿、高分解的急性肾衰竭患者应尽早行血液净化治疗。低血压休克给血液净化治疗带来了一定的困难,笔者的经验是可以开展血液净化治疗的医疗单位,对 HFRS患者应该适当增加补液量,适量补充胶体液,避免容量不足。积极补充容量后如患者血压仍低,给予血管活性药物 (多巴胺)。无尿患者可以每日行血液透析治疗,及时清除患者体内多余的水分,避免剧烈的内环境改变,并为营养支持治疗创造条件。与间歇性血液透析相比,连续性血液净化治疗 (CBP)可避免血透时血流动力学不稳定加重心血管负担,避免体内血容量变化过大或反复低血压加重肾小管的坏死或抑制肾小管细胞修复[6];能避免失衡综合征,能持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐平衡,对大、中分子的毒素清除疗效好,尤其是清除炎症因子。适用于重症患者或多脏器功能不全综合征 (MODS)患者,本组有1例重症患者采用 CVVH治疗,病情好转后改为每日透析治疗。

HFRS出血的机制复杂,包括毛细血管通透性增加、血小板数量减少和功能障碍、弥漫性血管内凝血等,应针对不同病因进行治疗[6]。HFRS经及时恰当的治疗后,大多数患者能够恢复,很少出现慢性肾功能不全。严重肾损害是导致 HFRS患者死亡的主要原因。

2004—2007年的统计数据表明同样地处闽南的泉州安溪的疫情上升较为迅速,而泉州地区曾经在 1986—2000年发生过 HFRS流行,发病382例,死亡率为 8.61%,因此应加强对闽南 HFRS疫情的监测。闽南地区的临床医生应提高对 HFRS的警惕性。

1 黄玉仙,王嘉瑞.流行性出血热 [M]//陈灏珠.实用内科学 .北京:人民卫生出版社,2005:380-387.

2 彭文伟.传染病学 [M].6版 .北京:人民卫生出版社,2004:89-92.

3 陈化新.中国肾病综合征出血热 20世纪取得的成就与展望 [J].中国媒介生物学及控制杂志,2001,12:388-396.

4 高文军,牛爱萍,张光文,等 .流行性出血热早期误诊的研究[J].中国医师进修杂志,2006,29(1):74.

5 胡伟新,谢红浪.流行性出血热的肾脏损伤 [J].肾脏病与透析肾移植杂志,1996,5(4):88-92.

6 庄永泽,王金泉 .流行性出血热肾脏损害 [M]//黎磊石,刘志红 .中国肾脏病学.北京:人民军医出版社,2008:738-751.

7 郑丰,黎磊石,肖申,等.冬虫夏草治疗流行性出血热急性肾损害的研究 [J].肾病与透析肾移植杂志,1995,4(2):103-107.