带锁髓内钉治疗股骨干骨折113例

陈红钧

（云南省保山市人民医院骨科，云南保山 678000）

股骨干是下肢长骨干骨折较常发生的部位，如治疗不当容易造成肢体功能障碍甚至残疾。股骨干多段粉碎的复杂骨折是一种较严重的创伤，之前因无合适的内固定材料处理起来十分困难。带锁髓内钉的问世为骨折的治疗带来了重大变革，目前，交锁髓内钉已成为治疗股骨干骨折的主要手段[1]。本院自2004年以来使用带锁髓内钉治疗股骨干骨折113例，取得了良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组113例股骨干骨折患者，男75例、女38例，年龄18-61岁，平均45.6岁。闭合性骨折82例，开放性（Gustilo分类Ⅰ型和Ⅱ型）骨折31例；交通事故伤77例，重物压伤36例；横形或短斜性骨折56例，严重粉碎骨折45例，多段骨折12例；合并颅脑损伤30例，胸外伤12例，腹部内脏损伤21例。

1.2 手术治疗 本组患者符合适应症：小转子以下（小转子无骨折）、距膝关节间隙9cm以上各种类型骨折[2]。选用远近端锁钉均为自带瞄准器安装的普通带锁髓内钉。

1.2.1 术前准备：病人术前拍健侧X线片，测量股骨长度、髓腔最窄处直径。

1.2.2 手术方法：连续硬膜外麻醉或气管插管麻醉，病人取仰卧位，术前患侧臀下垫枕，高约30°，便于导针的插入与扩髓。采用开放复位，由股骨大转子尖端向近侧作8cm的纵切口，分开臀肌，用棱型骨锥在梨状窝处向髓腔开一进钉孔。沿股骨干纵轴将骨锥戳入髓腔，换用圆头导针插入股骨髓腔，直达骨折部。在骨折处作较小切口，骨折块复位时尽量不剥离骨膜，保护血供，用持骨钳临时固定、旋转圆头导针使其进入骨折远端，用髓腔扩大锉扩髓、插入髓内钉，对长斜形的碎骨块可用钢丝或丝线绑扎固定，先锁入远端锁钉，再锁入近侧锁钉。对部分骨折粉碎严重者术中取髂骨植骨。本组患者全部采用静力型固定。

1.2.3 术后处理：术后应用广谱抗生素7-10天，无需另加外固定。对相对简单的横形或短斜形骨折，术后3天即可扶杖下地行走。长斜形、螺旋形及粉碎形等不稳定性骨折，术后床上主动股四头肌及膝关节功能锻炼，或借助CPM髋、膝被动功能煅炼；术后6周复查X线片，有骨痂生长时扶双拐下地，患肢部分负重，并逐渐弃拐行走[3]。

2 结果

随访113例，时间为6-28个月，平均18个月。术后6-8个月，108例愈合，骨折愈合率95.6%，无严重并发症发生，髋、膝关节活动基本在正常范围；软组织感染3例；无骨髓炎发生。骨不愈合2例，经再次手术植骨后愈合。髓内钉断裂1例，经手术取出更换内固定，取髂骨植骨后愈合。

3 讨论

股骨干骨折是较常见的骨折之一，如治疗不当，可导致多方面的残疾、长期的病态或死亡，因此临床应加以重视[4]。股骨干骨折的治疗方法较多，但根据AO学派“生物学固定”的原则，交锁髓内钉固定不失为理想的选择。事实上，交锁髓内钉在治疗股骨干骨折时已显示出极大的优越性，在临床上已得到广泛应用[5]。⑴对于相对简单的横形或短斜形骨折，宜采用闭合复位，这样不暴露骨折端，不破坏骨膜的血供，创伤小，感染率低，骨折愈合率高。但有时对位不理想，病人难以接受。有时闭合复位困难，需反复透视，对医护人员及病员都有一定的射线危害。我们采取有限切开复位的方法进行复位，这样骨折对位良好，对骨折部位的影响也较小，同时减小了放射线的危害。对于严重的粉碎性复杂骨折，因为大量碎骨片之间往往有软组织嵌顿，无法闭合复位，对多段骨折的中间段和远侧段在扩髓时易引起劈裂，对碎骨片严重对位不良的病人，更应采用开放复位。手术应遵循微创原则，尽量缩小切口，处理软组织手法要轻，尽量少剥离碎骨片的骨膜和肌肉，以免破坏骨皮质的血液循环，对大片碎骨块复位后宜采用钢丝或粗丝线捆扎固定。⑵对于股骨骨折是否扩髓有不同意见。不主张扩髓的学者认为，扩髓会严重损伤髓腔内侧骨皮质的血液供应；主张扩髓的学者认为，股骨有相当多的肌肉、筋膜、韧带附着，减少了骨折的部分旋转。髓内钉对旋转的抵抗力决定于髓内钉和骨皮质之间的摩擦力，接触面积越大，摩擦力就越大。对大多数的复杂骨折进行扩髓，扩髓后可使用较粗的髓内钉，髓内钉直径增粗，能更好地抵抗轴向压力和弯曲力，避免髓内钉发生弯曲和断裂。但是扩髓会破坏骨皮质的血液供应，增加肺内脂肪栓子的数量。扩髓器如果较钝，则扩髓时产生的热量较多，会造成骨皮质大范围的坏死；如果使用较锐利的扩髓器作适当扩髓，骨碎屑可以起到局部植骨的作用，可诱导新骨形成[6]。目前，对股骨干骨折来讲，扩髓的髓内钉内固定仍然是一个标准的治疗方法。⑶感染也是许多学者关注的问题。吴国华等认为，小切口开放穿钉在愈合时间和感染率等方面与闭合复位并无明显差异[7]。有些学者认为，开放性股骨骨折扩髓治疗容易引起感染，主张应用非扩髓交锁钉治疗；但有些学者认为开放性股骨骨折扩髓手术是安全的。Williams等报道了42例股骨开放性骨折，包括GradeⅠ、Grade Ⅱ和Grade Ⅲ（包括Grade ⅢC）三种类型，扩髓交锁钉治疗感染率和不愈合率为2.4%；Baixauli等应用扩髓交锁钉治疗开放性股骨骨折28例，包括GradeⅠ、Grade Ⅱ和Grade ⅢA病例，感染率和不愈合率为零[8]。本组开放性骨折仅3例发生软组织感染，无1例发生骨髓炎，治疗效果满意，因此认为把握好手术时机、术中彻底清创和严格执行无菌操作，对预防感染至关重要。⑷股骨干骨折使用带锁髓内钉固定，能够有效控制旋转和骨折端短缩移位，使骨折得到良好的对位对线[9]。相对于钢板的偏心性固定，髓内钉的轴心固定显得更加牢固稳妥，且可早期行膝关节功能锻炼，并发症也较少[10-11]。带锁髓内针具有良好的生物力学性能，不仅保留了梅花髓内针在髓腔内与髓腔壁相嵌的特点，而且具有通过骨折远近端横穿锁钉使骨与髓内钉在整个长度成为一个整体的稳定性，防止骨折再移位，具有手术创伤小、感染率低、骨折愈合率高、功能恢复快等优点，降低了卧床时间和住院时间，减少了术后并发症的发生。因此，越来越多的骨科医生对股骨干骨折主张行髓内钉固定，使股骨骨折能得到稳定的固定，有利于病员及早康复。⑸关于股骨干骨折固定方式的选择，原先多主张动力交锁或先静力交锁6-8周后动力化，但通过对应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折病人的术后随访证明，极少出现骨不连或延迟愈合，静力固定与动力固定在骨折愈合方面无明显差异[12]。相反，动力固定容易引起较多的并发症，如髓内钉远端进入膝关节、骨折不稳、骨折成角和旋转畸形以及肢体短缩等。目前，大多数国内外学者认为，股骨干骨折髓内钉治疗早期动力化或静力交锁6-8周后动力化完全没有必要。本组病例全部采用静力固定，有2例发生骨不连，主要原因是骨折粉碎严重，病员过早活动；骨折成角、旋转畸形及肢体短缩等并发症极少，既免去了病人二次手术的痛苦，又节约了医疗费用。⑹对于合并其他重要脏器损伤的病人，应先行胫骨结节骨牵引，待生命体征平稳，其他脏器损伤处理后再处理股骨骨折的问题。这样既保障了病员的生命安全，也使骨折得到一定复位，为手术创造良好条件。

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