1例巨大胸骨后甲状腺肿合并下段气管腺样囊性癌的围术期护理

程木玲,蔡爱宁,曲雪梅

1例巨大胸骨后甲状腺肿合并下段气管腺样囊性癌的围术期护理

程木玲,蔡爱宁,曲雪梅

自Belsey于1946年首次开展隆突切除术至今,该术式已越来越多地用于治疗侵及隆突的恶性肿瘤。但因为该手术创伤大、难度高,术后并发症高达15%～20%,故在国内尚未推广。我院在完成了50多例气管、支气管、肺动脉袖式切除成形术的基础上,近日开展了第3例隆突切除及一期重建术。该病人同时合并巨大胸骨后甲状腺肿。搜索相关文献,同一病人合并这两种疾病尚未见报道。在我科医护人员的共同努力下,该病人已顺利康复出院。现将对该病人的围术期护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,67岁,因无明显诱因出现反复咳嗽1年,呼吸不畅3个月入院。入院后经完善各项检查,诊断为：巨大胸骨后甲状腺肿合并下段气管腺样囊性癌(侵犯隆突)。经完善术前准备于入院后第16天在全身麻醉下行胸骨后甲状腺切除术及下段气管部分切除及一期重建术。术后在ICU监护治疗1 d后,安返病房。术后2周封闭气管套管外口;封闭外口后2 d拔除气管切开管;术后3周康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因该手术创伤大、病死率高,病人对于手术治疗顾虑较多,担心机体的承受能力,对是否能度过手术危险期存有顾虑,因此忧郁、紧张与渴望得到有效治疗的心理状态并存。紧张的心理可直接影响机体的免疫功能,降低机体抵抗力,对手术治疗会产生不良影响。护士与病人多接触,给予诚恳、热情、耐心细致的关怀,及时了解病人的心理变化,做好心理疏导。向病人讲明实施手术的必要性,介绍手术相关知识及术前、术后的注意事项,讲解术后可能遇到的问题和各种护理措施,如颈前屈位固定(Pearson氏固定)下的进食、咳嗽方法等,使病人能主动参与并配合治疗与护理。同时,取得病人亲属的配合,做好病人的各项护理,增加其舒适感。

2.1.2 体位训练 甲状腺手术所采取的体位为头颈部过伸位,头部相对处于低水平,因老年人常伴有颈椎病,容易出现头痛、头晕等症状,因此做好术前体位适应性训练,有利于提高病人对手术特殊体位的耐受性。指导病人用枕头垫高双肩、头后仰,每次15 min～20 min,4次或5次后病人适应。由于该病人同时需行隆突切除重建术,术后颈部需采用Pearson固定,为了适应颈部固定于前屈位,术前训练病人在下颌固定下进行有效咳嗽及进食,≥3 d[1]。对该病人于术前 7 d开始颈部训练,方法：①颈前屈位训练。颈前屈位训练是做好术前训练的基础,目的是使病人尽快适应此种体位,减少吻合口瘘的发生,顺利度过危险期。护士要告诉病人保持此种体位的目的及对术后恢复的影响,使其在思想上高度重视,取得积极配合。每次训练时间因人而异,以颈部肌肉感觉酸痛为止。②颈前屈位下咳嗽训练。胸部手术后由于手术切口的疼痛、体质虚弱无力、麻醉药及止痛药对呼吸中枢的抑制、膈肌活动度减弱等原因不能做好有效咳嗽,加上颈前屈位使咳痰不畅,极易造成呼吸衰竭,故术前咳嗽训练非常重要。③颈前屈位下进食训练。由于术后需保持颈前屈位,易造成咀嚼及吞咽困难,故术前应加强进食训练,目的是使病人充分吸取营养,促进机体恢复。

2.1.3 呼吸道准备 ①戒烟。吸烟者呼吸道纤毛活性显著下降,可减弱纤毛对黏液的清除能力,影响排痰。因此,病人一入院,就对病人进行戒烟教育,向病人耐心解析吸烟的危害性及其对治疗、术后康复的影响,并和家属一起帮助病人戒烟。②雾化吸入,根据痰培养结果,对该病人于术前1周开始进行抗生素雾化吸入。每日2次,以控制感染,净化气道,为手术做准备。③呼吸功能锻炼。做好呼吸功能锻炼能提高呼气期肺泡内的压力,防止气道过早陷闭,有利于肺泡气的排出[2]。指导病人进行腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练及咳嗽、咳痰训练直到病人掌握。每天督促病人练习,并对练习中出现的问题予以纠正。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 返回病房后1 d或2 d密切观察病人生命体征的变化,尤其注意呼吸情况。术后2 d内给予心电监护,以便随时观察病人生命体征的变化,发现异常,及时采取果断有效的治疗措施。同时,做好各种引流管的护理。遵医嘱给予消炎、祛痰、营养支持治疗。

2.2.2 呼吸道护理 ①体位护理。术后给枕平卧位,病人30°颈前屈位,清醒后改半卧位,以利于呼吸。②吸氧。在胸部手术后早期,病人均有不同程度的缺氧。术毕返回病房后,给予面罩吸氧6 L/min～8 L/min。③雾化吸入。隆突切除病人的咳嗽反射降低,排出呼吸道分泌物较为困难,术后给予沐舒坦雾化吸入,每日2次,以稀释痰液,利于排出。同时,鼓励病人少量多次饮水,每次30 mL～50 mL,10 min～20 min饮水1次,以增加体内水分,防止气道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。④排痰护理。隆突切除术后,咳嗽反射减弱或消失以及伴随的肺迷走神经切断,可导致支气管失去迷走神经支配而使张力降低、小气道萎陷;加之隆突切除术后,由于气管、支气管的部分切除,导致气管长度缩短,因此需要行 Pearson氏固定(一般颈前屈位30°),以减低吻合口的张力,防止吻合口撕裂和吻合口瘘的发生。行Pearson氏固定后,病人咳痰更为困难,同时由于手术创伤、疼痛而无法进行有效咳嗽,均可导致肺内分泌物排出不畅,痰液淤积于肺内,加重呼吸困难,易形成肺内感染及吻合口瘘,进而导致呼吸衰竭,因此术后辅助排痰尤为重要。辅助排痰措施：有效镇痛、叩背(叩背时要避免引起剧烈咳嗽,以免增加吻合口张力,影响吻合口愈合,甚至导致吻合口瘘)。⑤运用电按摩器对病人进行背部按摩,每日3次。持续气道湿化(用微量注射泵以5 mL/h的速度持续向气管内套管内泵入湿化液：生理盐水及灭菌注射用水各占50%),以利于痰液的排出。必要时行气管套管内吸痰。气管切开的护理：严格无菌操作,保持气管切开处敷料干燥、整洁,潮湿、污染后随时更换;持续气道湿化,妥善固定气管内外套管6 h更换1次气管内套管。

2.2.3 体位护理 保持头部前屈位。隆突重建术后吻合口的张力过大有可能发生撕裂造成吻合口瘘。为保持张力适中,麻醉清醒后改半卧位,头部垫高35°～45°;侧卧位时,下颌尽量贴近胸部皮肤,双腿蜷曲与上半身呈90°,枕后及背部各垫一软枕;站立时,下颌尽量贴近胸部皮肤,保持头部前屈位2周;同时,头部不可左右摇动。需搬动病人时,应谨慎地托起头颈部并保持前屈位,避免因急骤变更体位引起吻合口移位或崩裂。

2.2.4 术后并发症的护理

2.2.4.1 术后出血的观察与护理 术后出血多发生在术后24 h内,主要由于术中止血不彻底,讲话过多常为诱因。术后严密观察有无出血先兆,有无发绀、心率增快、血压下降、颈部切口下肿胀明显并有波动感等。尽量避免病人说话,可采取手语、书写等方法与病人进行交流。

2.2.4.2 术后呼吸困难的观察与护理 呼吸困难多发生在术后48 h内,常见原因除血肿压迫气管,还有手术创伤引起喉头水肿,喉痉挛,软化的气管失去支持而发生塌陷,痰液阻塞,喉返神经损伤等。术后应加强巡视,密切观察呼吸、血氧情况,保持气道通畅,及时协助病人排痰,同时注意避免用力过度。该病人术后置有气管切开管,尽量保持气管切开管通畅,及时给予吸痰并协助排痰,充分气道湿化。

2.2.4.3 其他并发症的观察及护理 如注意严密观察有无声音嘶哑、低钙搐搦、气胸、坠积性肺炎等的发生,并给予及时的处理。

2.2.5 饮食护理 由于病人处于颈部前屈位,咀嚼及吞咽均有一定困难,给病人采用鼻饲流质,以满足病人营养的需求。同时鼓励病人径口进食流质及半流质食物。进食时速度宜慢,避免呛咳。术后7 d,该病人能够经口进食高热、高蛋白、易消化的软质饮食,医嘱停鼻饲。

2.2.6 咳嗽护理 气管吻合术后的颈部前屈位,易造成气管成角,导致引流不畅,引起肺不张。由于吻合口张力过大,术后不宜剧烈咳嗽及刺激气管进行排痰,可采取定时胸部叩击(1 h～2 h 1次),加电按摩器按摩胸背部(每日 3次),协助病人排痰,效果良好。

2.2.7 皮肤护理 加强Pearson缝合部位的护理,用乙醇纱布敷在缝线处(2次/天),保持局部干燥。至术后3周Pearson固定拆除,局部皮肤未发生感染。

2.2.8 口腔护理 术后因伤口疼痛,病人不愿漱口,进食后食物残渣遗留口腔,微生物大量繁殖,可引起口臭、口腔炎,影响食欲及消化功能,应加强口腔护理。向病人说明饭后漱口的重要性,并鼓励和协助病人用含漱液漱口,病人能够很好地配合。

2.3 出院指导 隆突切除重建术后,由于气管的部分切除造成吻合口张力过大,易造成崩裂。由于气管吻合口愈合后,纤维组织细胞要重新排列与构建,至术后3周才能达到正常组织抗张能力的70%,至术后3个月才能达到100%。因此,病人出院时应告知：术后颈部活动要避免突发性后仰至少3个月,只能平视,不能抬头。术后3个月内不宜剧烈活动,尤其颈部要限制随意活动。

3 小结

隆突切除及重建术加上胸骨后甲状腺切除术,手术复杂、难度高,手术对呼吸系统功能有严重的影响,术后并发症和病死率较高,因此对外科手术医师的技术要求很高,手术的成功与否将直接关系到病人是否能够顺利康复出院。但做好围术期的护理同样很重要。如术前强迫体位的训练,有效呼吸运动的训练以及术后加强呼吸道管理、有效镇痛等对提高手术的成功率,减少术后并发症均有重要意义。

[1]黄孝迈,秦文瀚,孙余鹗.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社,1997：282.

[2]张牢恭.内科护理学[M].石家庄：河北教育出版社,1997：136.

Perioperative nursing of a case with large Substernal goiter complicated with hypomere adenoid cystic carcinoma of trachea

Cheng Muling,Cai Aining,Qu Xuemei(Weihai Municipal Hospital,Shandong 264300 China)

1009-6493(2010)2C-0557-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.055

程木玲、蔡爱宁、曲雪梅工作单位：264300,威海市立医院。

2009-08-10)

(本文编辑 寇丽红)