1例髂静脉压迫综合征合并股青肿围术期的护理

常 青,张晓晶,黄玉玲

1例髂静脉压迫综合征合并股青肿围术期的护理

常 青,张晓晶,黄玉玲

髂静脉压迫综合征(liac compression syndrome,ICS)是左髂总静脉汇入下腔静脉处受到右髂总动脉压迫,引起左下肢静脉回流障碍及一系列临床症状的综合征。它也是左下肢深静脉血栓的病因之一。下肢深静脉血栓表现为下肢肿胀,浅表静脉怒张,其最严重的一型是股青肿(pelegmasia cerulea dolens,PCD),即血栓广泛累及肌肉内静脉丛时,伴有典型的“三联症”,以疼痛、肿胀、发绀出现。由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓阻塞,下肢呈现高度水肿,患肢剧烈疼痛,皮肤暗紫色,常伴有动脉痉挛,下肢动脉搏动减弱或消失、皮温降低;全身反应重,易出现休克及下肢湿性坏疽,截肢率高达50%～55%[1]。当前以抗凝溶栓、活血化淤为主治疗在临床取得一定疗效,但效果不是十分满意。手术取栓效率高,但解决左髂总静脉狭窄或闭塞创伤大,而介入法球囊扩张及支架植入克服了上述的缺点。两种方法的结合可以做到治疗过程创伤小、效果好。现将1例ICS合并PCD围术期护理报告如下。

1 病例介绍

病人,男,42岁,2009年3月7日病人在当地医院急诊手术行左下肢筋膜切开清创缝合修补术,术中见左股静脉前壁有一处1.5 cm裂口,缝合修补后伤口深处仍有大量出血,逐步缝合伤口,加压包扎。术后当日即出现左下肢胀痛,之后进行性加重,并出现少尿、无尿,尿呈褐色。经患处切开减压,予大剂量呋塞米无效,给予肝素、尿激酶抗凝溶栓治疗1 d,病情无好转,左下肢出现水疱,肿胀,加重发紫,剧烈疼痛。足背动脉搏动消失,伴麻木发凉。于3月 12日急诊转入我科,查体：血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率 140/min,呼吸 24/min,体温38.5℃。左下肢发绀、高度肿胀,软组织张力高,皮温比对侧低。左腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动未触及。左小腿中下段出现水疱,皮肤感觉减退,活动受限。肢体周径髌骨上15.0 cm大腿周径差8.0 cm,髌骨下10.0 cm小腿周径差7.0 cm。左下肢高度肿胀,整个左下肢皮肤发凉,色暗紫,足背动脉、胫后动脉搏动未触及。辅助检查：白细胞18.5×109/L,中性粒细胞分类88.8%,单核细胞分类8.7%,淋巴细胞分类47.0%;红细胞3.1×1012/L,血尿素氮15.52 mmoL/L,血肌酐406.2μ mol/L。B型超声示：患肢股动脉搏动声弱,胫后动脉搏动弱,患肢静脉回流声消失,左髂静脉血栓形成。诊断：髂静脉压迫综合征合并股青肿。立即给予急诊手术,采用介入加手术治疗。术后治疗包括抬高患肢,监测凝血指标,继续给予抗凝溶栓药物治疗。病人于术后5 d体温恢复正常,复查白细胞6.3×109/L,中性粒细胞分类74.6%,造影示：左髂股静脉开通,狭窄消失;患肢静脉血回流正常。患侧肢体周径与健侧,大腿相差1.5 cm,小腿相差0.5 cm,病人于术后12 d出院。术后随访6个月,病人左下肢肿胀消除,无肺栓塞并发症发生。

2 护理

2.1 心理护理 病人患肢肿胀,疼痛明显,并且长时间制动,卧床等限制了活动,血栓脱落可引起肺栓塞,有生命危险。病人精神过度紧张,情绪波动较大,易受各种因素的干扰,适应能力减弱,由于无心理准备,表现出极度紧张、恐惧、急躁心理,迫切希望医护人员采取有效措施,使其顺利度过危险期。因此,术前应向病人介绍治疗的有关知识,着重强调手术的正面效果,列举治疗成功的病例,以鼓励病人配合治疗。针对病人所担心的问题给予通俗易懂的解答,消除其紧张、恐惧心理,树立其战胜疾病的信心,取得病人的信任与合作[2,3]。

2.2 术前护理 绝对卧床,以减轻病人的心脏负担,密切观察呼吸困难,胸痛、咳嗽和咯血,持续心电监测,观察病人心率、血压变化,迅速建立静脉通路。抬高患肢 20°～30°,制动,不过度伸屈下肢,在膝下垫软枕使膝关节屈曲,防止进一步阻塞静脉影响回流。患肢禁止按摩,全面了解病人病史,查看相关实验室检查。做好病人及家属的解释工作,消除其顾虑和恐惧感,树立治疗信心,积极配合治疗。准备好术中所需的介入器械和急救用品。术前嘱病人排空大小便,会阴区备皮,碘及青霉素过敏试验。术前给予地西泮10 mg肌肉注射。测量患肢膝上15 cm、膝下10 cm周径,并做记录。

2.3 术中护理 当病人进入导管室,病人心情紧张,心跳加快,护士应解除病人心理压力,关爱体贴,与病人交谈,观察病人反应及语言应对能力。常规给面罩吸氧,进行心电监护,随时观察生命体征的变化。病人如出现憋气、胸闷、胸痛、呼吸困难、意识障碍、血压下降等立即报告并配合处理;保持静脉输液通畅,备好急救药品,防止肺拴塞的发生。本例病人手术顺利完成。

2.4 术后护理

2.4.1 病情观察 严密监测病人的生命体征和意识变化。本病的临床特点是起病急,疼痛剧烈,患肢广泛明显肿胀,发亮呈青紫色。高度肿胀的肢体可导致血浆外渗,大量液体流入肿胀肢体,病人可出现休克,同时全身反应重,体温38.5℃以上,可出现静脉性坏疽。观察病人全身反应,对疼痛难忍应遵医嘱给予止痛药,并积极抗休克治疗。术后监测尿量,准确测定每小时尿量、尿比重、pH 值,使尿量不少于 50 mL/h。补足液体量,维持稳定血压及肾灌注量,血压过低者可使用多巴胺静脉输注,以升高血压、扩张血容量,防止休克发生。本例病人术后48 h尿量恢复正常,未发生休克。

2.4.2 准确判断肌肉的坏死程度 从病人大腿的内侧推移压迫肌肉出现疼痛时,则表明肌肉已进入坏死的前兆。常规检查足背动脉及胫后动脉搏动,并监测双下肢踝肱比指数,踝肱比指数<0.4以下,则意味着肢体的坏死。术后2 h监测1次足背动脉搏动,采用手摸或多普勒听诊议检查末梢血流情况,记录双足皮肤温度,颜色的变化。这些数值需每天测定,以便对病情的进展有所估计。护理上应密切观察,发现病情变化,立即通知医生,采取措施。本例病人未发生肢体坏死。

2.4.3 留置鞘管的护理 为方便随时进行术后造影复查穿刺处留置鞘管,为防止鞘管脱落、污染,病人应绝对卧床,术侧肢体制动24 h～72 h,鞘管妥善固定。观察穿刺处有无出血及血肿,如果出现患肢疼痛或足背动脉搏动减弱,皮肤温度低,及时报告医生,给予适当处理。翻身时应水平侧翻,避免导管移位、折断,穿刺侧下肢平伸制动。取出导管鞘后2 h应平卧,局部砂袋压迫6 h后,患肢可小幅度活动,卧床休息,24 h后可下床活动。

2.4.4 置入下腔静脉滤器的护理 为了防止治疗过程中栓子脱落导致肺栓塞的发生,一般在经导管进行治疗前,先置入腔静脉滤。滤器置入后,将其用缝线及无菌贴膜妥善固定,在病人活动或翻身时防止脱落;滤器置入后病人有轻微的肾区疼痛,于24 h～48 h自行缓解;拔除滤器前应复查下腔静脉造影,明确血栓已被溶解时,方可取出滤器;滤器拔除后,局部无菌敷料加压包扎,并观察局部有无血肿、皮下淤血的发生[4]。据报道,95%的肺栓塞来自下肢深静脉,下腔静脉滤器置入可预防肺栓塞的发生,但<3 mm的血栓仍可通过滤器而造成肺动脉栓塞[5]。因此要密切观察病人有无突发的胸痛、气短、咳嗽、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状时,应立即通知医生,使病人平卧,给予低流量吸氧、心电监护,备好急救药品及器材,积极配合医生进行抢救。本例病人未发生肺栓塞。

2.4.5 体位疗法的护理 本例病人采用体位疗法,上半身抬高15°,下肢抬高25°,膝关节屈曲15°,这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态。采用此体位可缓解髂静脉受压,因为右髂静脉跨越左髂静脉前方,使左下斜行加之腰椎生理性前凸,使左髂总静脉或多或少的受到一些压迫,这种类型约占80%左右。临床上左侧为右侧肢体发病的2.6%倍。另外膝关节屈曲15°时,对于缓解腘静脉的牵拉还有一定的作用,同时下肢抬高更有助于静脉回流[6]。该病人采用了这种体位,收到良好的效果。

2.4.6 合理饮食 临床试验表明,血液黏稠度高的病人最易导致血栓,因此在护理上要注意指导病人饮食,同时要监测凝血机制的调节。监测血黏稠度包括有全血黏度、血浆黏度、红细胞比容、胆固醇、三酰甘油等11项指标,而三酰甘油和胆固醇是影响血液黏稠度的重要因素之一[6]。所以在饮食上应给予低脂清淡饮食,同时应用降低血液黏稠度的药物。鼓励病人进食高纤维素的饮食,保持大便通畅,减少因用力过度,腹压增高影响下肢静脉回流。

2.5 健康指导 定期来医院复查,观察患肢的情况,按时服用抗凝血药,监测凝血指标,根据凝血指标调整用药量,并观察有无出血倾向。饮食上应进食低脂清淡饮食,注意休息,适当活动。

通过对髂静脉压迫综合征合并股青肿围术期的护理,认为术前病人心理护理不容忽视;术前、术后病情观察;术后患肢的观察护理及体位疗法的护理非常重要。

[1]张培华.临床血管外科学[M].北京：科学出版社,2003：551-554.

[2]张彩霞.骨科手术病人的心理护理[J].家庭护士,2006,4(12B)：50-51.

[3]王珍.重症高发骨折病人手术前心理护理[J].家庭护士,2006,4(10B)：23.

[4]Fogrty AH.AN alternative approach：antegrade catheter directed thrombolysis in a case of phlegmasia cerulean dolens[J].Am J surg,1999,65：229-231.

[5]Squizzato A,Romualdi E,Piantanide E,et al.Subclinical hypothyroidism and deep venous thrombosis.A pilot cross-sectional study[J].Thromb Haemost,2007,97(5)：803.

[6]邢文珍.介入综合治疗下肢深静脉血栓的护理[J].现代护理,2002,8(10)：757.

Perioperatire nursing care of a case with iliac vein compression syndrome complicating with blue leg

Chang Qing,Zhang Xiaojing,Huang Yuling(Third Hospital of Beijing University,Beijing 100191 China)

1009-6493(2010)2C-0558-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.056

常青(1971—),女,北京人,主管护师,本科,工作单位：100191,北京大学第三医院;张晓晶、黄玉玲工作单位：100191,北京大学第三医院。

2009-09-07;

2010-02-03)

(本文编辑 寇丽红)