大肠黏液腺癌的多层螺旋CT表现与病理对照研究

梁晓超，王伯胤

（浙江省绍兴市人民医院放射科，浙江 绍兴 312000）

大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，大肠黏液腺癌是腺癌的一种特殊类型，较少见，占10%～15%[1]。黏液腺癌易侵袭周围组织结构，腹腔播种及淋巴结转移。结肠造影、肠镜检查只显示肠腔内改变，而CT不仅能显示肠腔内、肠腔壁，而且能显示肠外受浸润的组织结构、腹腔及淋巴结转移情况。大肠黏液腺癌临床病理有文献报道，但CT报道甚少。笔者搜集了经手术病理证实的38例大肠黏液腺癌的完整CT资料，探讨其CT表现和病理对照以期提高其诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2005年2月～2009年8月经CT检查后经手术病理证实的大肠黏液腺癌共38例，其中男27例，女11例，年龄25～75岁，平均50岁，其中＜45岁21例。38例中，临床表现为腹痛、腹胀36例，发热5例，腹泻6例，腹泻便秘交替3例、血便14例，大便变烂10例，大便变细6例，大便次数增多19例，不全性肠梗阻6例，有腹部包块16例，直肠指检触及质硬肿块4例，病程5天至1年半不等。6例术后半年至3年进行了随访，肝脏转移1例，腹腔、腹膜后淋巴转移及盆腔淋巴结转移5例，1例无复发转移。

1.2 检查方法

采用日立4层Presto和16层GE的BrightSpeed全身多排螺旋CT机。患者禁食4～6h，24例检查前常规口服1.0%～1.5%非离子型造影剂约500ml充盈胃肠道。去除体表金属异物。检查前训练患者呼吸，并嘱扫描时吸气后屏气，以避免呼吸运动伪影。扫描参数：管电压120kV，管电流200mAs，准直厚度4层×2.5mm或16层×1.25mm，分别重建厚度、重建间隔3.75mm或2.5mm。增强均采用高压注射器，经肘静脉注射非离子型造影剂 （优维先或碘海醇）90～100ml，注射速率2.5～3.0ml/s，动脉期（延时 25s）+门脉期（延时 50s）双期动态行全腹部增强扫描29例。或平扫+增强（延时60s）盆腔扫描9例。

1.3 其它影像检查

B超检查15例，结肠造影25例，另外肠镜检查38例，其中3例肠镜检查失败。

1.4 诊断标准

本文采用Hamilton等[2]对黏液腺癌的判断标准：黏液腺癌形态学归类于腺癌，黏蛋白（黏液）占瘤体体积的50%以上的腺癌。病理示大片黏液糊中漂浮着小簇状或成堆的癌细胞。癌细胞小呈多边形，核圆染色深，胞浆少色淡。

2 结果

病变分布：回盲部9例、升结肠10例、肝曲1例、横结肠2例、脾曲1例、乙状结肠8例、直肠7例。

病变肠管CT表现：单层肠壁增厚 （图1～3）14例，占37%；肠壁增厚伴肠腔外肿块（图4～6）6例，占16%；肠壁增厚伴肠腔内肿块（图7～10）18例，占47%。①增厚的肠壁长约3～10cm，平均7cm，肠壁不规则环状或半环状增厚，厚约1.1～2.3cm，平均1.7cm，肠壁僵硬，舒张度明显低于正常肠管，肠腔狭窄36例，不狭窄2例，病变与正常肠管分界较清，平扫增厚肠壁密度较低，CT值28～40HU，增强后或双期动态增强扫描无明显强化（图 7，8）5 例，伴小斑片状强化（图 9，10）8例，肠内壁、外壁轻度强化、中间层为低密度无强化（图1～3）25例。②肠腔内或外肿块为圆形、椭圆形或分叶状，最小3.1cm×3.6cm，最大 6.7cm×9.8cm，平均 4.5cm×5.2cm，囊性肿块（图4～8）10例，CT值20HU，囊性为主伴斑片状、多发小结节实质部分（图 9，10）14例，CT值 20～40HU，囊性部分增强前后密度无明显变化，CT值变化小于6HU，实性部分呈斑片状、小结节状或分隔状强化（图10），CT值增加 25～58HU，无囊壁显示（图 4，5）4例，薄壁 12例，较厚壁（图 6）8例。 ③增厚肠壁及肿块、淋巴结内伴砂粒状钙化灶（图4，5）12例。

继发病变近段肠管扩张，积气、积液的不全性肠梗阻6例，其中系膜环绕或分层状包块的肠套叠2例。

邻近组织、器官浸润及远处转移：右侧髂腰肌浸润粘连4例，周围肠系膜、网膜条片状增厚16例，腹腔播种4例，肝转移3例，肺转移3例，胰腺转移1例，腹腔及腹膜后淋巴结肿大15例。

CT首诊误诊阑尾脓肿5例，肠炎1例，盆腔直肠旁脓肿1例，肠系膜囊肿1例。

手术病理：肿块最大约8cm×10cm×11cm，最小约3.5cm×3.8cm×4.5cm，病变肠管范围4～12cm，大体肿块或增厚肠壁切面呈胶冻状，半透明，部分伴肉色，镜检大量黏液糊伴少量癌细胞或小簇癌细胞。伴肠管血吸虫病4例。

3 讨论

3.1 CT检查价值

目前大肠癌的影像检查包括气钡双对比结肠造影，纤维结肠镜及CT检查等。结肠气钡双对比造影可以较好显示肠腔内肿块、形态，肠壁黏膜皱襞破坏情况，肠腔形态，肠壁动态功能。纤维结肠镜检查能直接显示病灶及进行活检，但比较痛苦，不能通过高度狭窄的病变段或明显弯曲的肠管而检查失败。前两者只能显示肠腔内情况，不能显示病变肠管周围侵犯范围及转移。近年来多层螺旋CT在大肠癌检查中越来越受临床重视，CT扫描速度快，禁忌证少，患者痛苦小，密度分辨率高，不受肠管狭窄程度的限制，不仅能观察肠管内、肠壁病变，而且能更好显示肠管外的情况，提供肿瘤侵犯邻近组织、器官、淋巴结及远处转移，可弥补纤维结肠镜、结肠气钡双对比造影的不足。

结肠CT检查中增强是一项重要的扫描程序，增强扫描能增加病变与正常组织对比，能更好地显示病变肠管，病变血供，有利于定性及病变范围的确定。研究表明[3]，在动态增强扫描过程中，动脉期用来观察结肠癌动脉血供及周边动脉，门脉期有助于发现静脉癌栓，肿瘤坏死，肝、腹腔转移。

3.2 病理特点及浸润机制

大肠黏液腺癌是大肠癌中较少见的一种类型，约占10%～15%，大多数大肠癌中常见少量的黏液物质[4]，黏液腺癌以分泌大量黏液物质，Hamilton等[2]认为黏液腺癌诊断标准为黏液物质占瘤体体积50%以上。大量黏液物质聚集成黏液湖，小成堆或小簇状癌细胞漂浮于黏液湖中，有时大量黏液聚集于肌层中，在黏膜或黏膜下层可找到癌细胞。

大肠黏液腺癌倾向中青年患者，较非黏液腺癌更好发于右半结肠[5]，本组与文献一致。大肠黏液腺癌易侵犯周围组织、腹腔种植及转移，本组向周围浸润、淋巴及远处脏器转移21例，文献认为由于黏液腺癌分泌了芳香硫酸脂酶和溶菌酶，它们能水解硫酸肝素上的硫酸基因和蛋白多糖分子结构中的N-乙酰氨基葡萄糖的连接，使这类蛋白多糖的硫酸化程度降低和降解，导致蛋白多糖的屏障结构破坏，从而使黏液腺癌易于浸润和转移[6]，或大量黏液物质对周围组织产生机械性压迫，更易向周围侵犯。肿瘤的侵袭性生长特点，较其它类型腺癌预后不良[7]。Dajani等[8]认为黏液腺癌预后不良与其好发于青年人密切相关，本组小于45岁21例。

3.3 CT 表现

①肠壁增厚伴或不伴肿块形成，本组38例。局限性肠壁持久不规则环状或半环状增厚，为肠壁黏膜层或黏膜肌层的肿瘤细胞分泌的黏液，潴留、积聚在肠壁，使肿瘤的局部肠壁明显增厚，常较非黏液腺癌厚。增厚的肠壁密度明显减低，以中层肠壁密度减低为主，由于分泌的黏液主要聚集在肠壁的中层，增强后无明显强化，本组5例，或肠壁内层、外层轻度强化，中间层无强化，本组25例，或增厚肠壁内大片低密度内可有小斑片强化，本组8例。肠腔狭窄，肠壁僵硬，舒张度明显减低。②肠内、外肿块，本组24例。肠壁肿瘤大量分泌聚集的黏液湖突破黏膜层向肠腔内生长或浸润肠壁浆膜层、周围组织形成向肠腔外生长的肠内或肠外肿块，肿块较非黏液腺癌大。肿块为圆形、类圆形、分叶状。肿块表现囊性均匀低密度，无强化，本组10例。囊性肿块可伴小斑片状、小结节状或分隔状轻中度强化，可能为肿瘤细胞分泌的黏液糊中分散聚集小成堆或小簇状癌细胞存在血供或肿瘤内未完全黏液化，本组14例。③黏液腺癌形成的肿块大多表现为囊性均匀低密度，非黏液腺癌多为密度不均匀，以斑片状坏死为主，密度较黏液腺癌高[9]。④钙化，增厚肠壁、肿块内或淋巴结多发砂粒状钙化，本组12例，占32%。钙化是黏液腺癌的特点[10]。⑤继发改变，可伴发肠梗阻，易向肠壁及其周围组织浸润，腹腔播种，腹腔淋巴结转移，晚期肝脏转移。本组向周围浸润、淋巴及远处脏器转移21例，占51%。转移灶的组织学特征与原发黏液腺癌相似，故转移灶也具有黏液样低密度及砂粒状钙化的特点。本组2例肺、1例肝脏转移结节灶明显均质低密度灶，其中肝脏转移灶伴小砂粒状钙化，无强化。

3.4 鉴别诊断

①大肠腺癌，患病年龄较大，肠壁增厚相对较薄，肿块较黏液腺癌小，增厚肠壁及肿块密度较高，为软组织密度，强化较明显，均质强化多见，可有斑片状坏死，坏死密度较黏液腺癌高[9]，钙化少见，肠壁周围浸润及淋巴转移不及黏液腺癌多见。②肠炎，肠黏膜下水肿导致肠壁中层低密度，内层及外层为高密度的分层状的肠壁增厚，增强后对比更明显，类似“夹心饼干”，不易与黏液腺癌区别，但前者明显，更有特征性[11]，累及范围广，肠壁增厚程度较轻，肠壁较光整，不僵硬，舒张度尚可，与正常肠段无明显分界，周围可有淋巴结肿大，但较少，有肠炎症状。③肠外囊肿，如肠系膜囊肿，卵巢囊肿等，如卵巢囊肿有特定位置，肠外囊肿边缘光整，均匀水样密度，仔细观察与肠壁仍能分界清楚，边缘光整，周围肠壁无增厚，周围系膜无浸润及淋巴结肿大等浸润转移。④阑尾或盆腔直肠旁脓肿，也可为囊性肿块，分隔及边缘强化，边缘模糊与黏液腺癌鉴别较困难，但脓肿壁厚，囊壁、分隔强化较明显，肿块内可有特征性气体，肠壁水肿增厚较轻，不僵硬，周围系膜增厚、粘连明显，盆腔积液较多，周围淋巴结肿大较小而少，钙化少见，阑尾脓肿有时能见到阑尾粪石嵌顿，急性阑尾炎症状及体征，直肠旁脓肿临床有发热，较明显的直肠刺激症状等。⑤阑尾黏液腺癌，肿瘤使阑尾根部狭窄、阻塞，导致肿瘤分泌的黏液潴留呈囊性肿块，肿块中心常位于阑尾区，使盲肠受压，肠壁无明显增厚，由于阑尾排泄受阻常并发阑尾感染，故常有阑尾炎的症状，肿瘤侵及周围组织时回盲部肠壁常增厚，肿块内有分隔，与回盲部黏液腺癌较难鉴别。

3.5 误诊原因分析

CT首诊误诊8例，误诊率21%，其中阑尾脓肿5例，肠炎1例，盆腔直肠旁脓肿1例，肠系膜囊肿1例。分析原因：①对大肠黏液腺癌的认识不足，特别是肠外囊性肿块，伴分隔状强化是误诊的主要原因。②发现囊性肿块的同时忽视了肠壁增厚的特点及其两者之间的毗邻关系。③本组病例最易误诊为阑尾脓肿，一般经验告诉我们回盲部囊实性肿块，伴分隔状、边缘强化，一般考虑阑尾脓肿，对分隔及边缘强化程度，周围肠壁水肿增厚程度，周围系膜粘连，积液等征象没有仔细分析。④没有认识到增厚肠壁及囊性肿块或肿大淋巴结内钙化的意义。⑤由于临床越来越依赖CT等检查，CT工作量大大增加，以致一些准备工作得以简化，如肠道准备不够充分，本组14例扫描前没有口服造影剂充盈肠道，使一些病变肠段没能很好显示。⑥临床提供的病史不够详细或没有足够重视临床病史。

总之，典型大肠黏液腺癌具有肠壁局限性明显增厚，为明显低密度，以中层肠壁为主，可以伴肠腔内或外囊性或囊性为主的肿块，伴砂粒状钙化等影像特点，诊断一般不难，特别位于回盲部囊性为主的肿块，需要仔细分析、鉴别，提高术前诊断正确率。

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