中国乙肝防治指南不能只是欧美的翻版
——专访解放军302医院中西医结合肝病治疗科主任刘士敬

本刊记者◎姚宝莹

据卫生部公布的全国人群乙肝血清流行病学调查结果显示，我国现有乙肝病毒携带者9000 多万，乙肝病人3000 多万，几乎每十个中国人中就有一个是乙肝病毒携带者或乙肝病人，乙肝已经无可厚非地成为“中国第一病”。近些年来我国是如何应对这种疾病的呢？在第三个世界肝炎日（5 月19 日）即将到来之际，记者采访了解放军302 医院中西医结合肝病治疗科主任刘士敬，请他谈谈当前我国乙肝的防治现状。

记者：刘主任，您好！请问乙肝究竟能不能治愈？现在是怎样治疗的？

刘士敬：根据目前的实际水平，我国尚无法彻底治愈乙肝，只能是尽可能地控制病情，缓解或是阻断病情向肝硬化、肝癌转化。目前，抗病毒治疗是乙肝治疗的根本，研究表明，乙肝病毒载量的高低与肝脏疾病的进展有直接关系。虽然目前尚没有任何特效药可以根除乙肝病毒，但是得了乙肝绝不等于判了死刑。乙肝患者要配合医生积极进行治疗，将病毒载量降到检测线以下，这样可以延缓肝脏疾病的发展。此外还有免疫调节、抗肝纤维化、保肝护肝等可作为乙肝的辅助治疗方式。

记者：现在很多民营医院声称能够治愈乙肝，而且确实有很多乙肝患者到民营医院去治疗，他们是怎么治疗的？

刘士敬：民营医院无论是技术力量还是整体实力都不如正规医院，但民营医院要盈利，就必须和正规医院比拼，他们不会去抢占不利的部分，就是抓肿瘤、肝炎、肾炎、糖尿病等正规医院也不敢保证能治好的病，因为这些疾病很难判定确切的疗效。例如乙肝，即使在正规医院也做不到让乙肝病毒彻底消除。所以他们才有可能随意夸大疗效，即使治不好，他们也有充足的理由：你这病大医院都治不好，我们怎么能保证呢？

其实，第一次到医院看乙肝的人中有30%～40%是阴性的，但只要踏进民营医院的大门，一律按阳性“论处”，而且还是强阳性。可想而知，这些“初次发现”且还很“严重”的“乙肝病人”必然会积极求治，半年或更长的时间之后，几千甚至上万块钱花出去了，再查肯定还是阴性，这时患者多半是要送锦旗的，因为这家医院“治好了”你的强阳性乙肝。这就是民营医院普遍的操作程序，只要是疑难病症全都这样操作。

记者：现在的抗病毒治疗提倡从治疗初始就选用快速、强效的降病毒药物，这是正确的吗？

刘士敬：是正确的。抗病毒药物降病毒能力的强弱直接影响乙肝的治疗效果。药物的抗病毒能力越强，患者的乙肝病毒水平就控制得越低。所以快速强效地降低乙肝病毒，可以迅速改善症状、早期控制乙肝病情、降低耐药发生，从而简化治疗。因此，患者从治疗初始就应选用快速强效的降病毒药物。

记者：肝硬化过去更强调对症治疗，而现在也提倡积极的抗病毒治疗了，那么对于病情发展至这个阶段的患者，尤其是失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗还有意义吗？

刘士敬：有意义。如同一片土地如果年复一年不去修整，土地就会变硬，并且出现严重的碱性化或酸性化，慢性肝炎长期损害肝脏就会造成肝硬化。乙肝病毒侵袭肝脏就像日本鬼子总是到村里来捣乱，如果在他们第一次来时就迎头痛击将其歼灭是最好的，可是由于种种原因我们没能做到，现在，尽管村里的房子已经被烧得差不多了，但无论他们哪一次来，我们都得奋起抗击，这是毫无疑问的。治疗肝病也是如此，无论是肝硬化了，还是肝癌了，只要体内还有活着的病毒，哪怕只是几个，也要将其消灭掉，不存在时间早晚的问题，什么时候抗病毒都是应该的。而且对于肝硬化患者而言，抗病毒治疗更应该是第一位的，甚至比一般的慢性肝炎都要急，因为其他慢性肝炎尚有选择余地，但到了肝硬化这一阶段，都要抗病毒了。

记者：在对乙肝患者的治疗中，中药的使用能占到几成？中医药在治疗乙肝方面的地位如何？

刘士敬：西医西药在乙肝的治疗上并不能百分之百拿下，而中医中药是很好的拾遗补缺的介入项目，因为中医药在肝病领域有独特的东西。如同打仗既要有端着枪炮正面杀敌的战士，也得有抬着担架救护伤员的医生护士，还得有炒菜做饭的炊事员，治疗乙肝这种顽固性疾病也像是打一场战役，要打胜仗就需要通盘合作，既要有杀病毒的，也要有增强免疫力的，中药在消灭乙肝的战役里对提高免疫、抗纤维化、保肝消炎等都有一定的作用。

但是，当前中医中药仅仅是有很好的辅助作用，却并不是治疗的主力，在治疗乙肝方面与西医西药的地位并不对等。因为一段时间以来中医迷失了自己的方向，跟在西医屁股后面一会儿要澳抗转阴，一会儿又DNA 转阴的做了许多本不是自己强项的工作，而没有潜下心来收集一些大样本的例证，以致中医在不介入别的治疗手段的情况下能把乙肝拿下的说服力越来越弱，以致于我国在上世纪90 年代初的《慢性乙型肝炎防治指南》中有关中医药的文字还洋洋洒洒一大堆，可是发展到现在却连中医中药一个字的描述都不见了。这就像是中国式摔跤和古典式摔跤，游戏规则不同，但都是为了强身健体，中国人为什么非要跟着人家去学古典式摔跤呢？中医就应该本着自身的优势，按照自己的治疗特点，制定自己的疗效标准，如果拿得出一个长期的、大样本的结果，无需任何其他数据，也能在国际上获得话语权。

记者：今年新版的《慢性乙型肝炎防治指南》就要发布，记得有人说上一版的指南几乎是欧美指南的翻版，您怎么认为？您觉得我国的指南实用吗？

刘士敬：这话是我说的，我国的指南相当不实用。首先，指南的内容大部分都是转抄欧美的，所以与我国国情相去甚远。例如，指南要求对所有使用抗病毒药物的人跟踪监测其病毒的变异耐药性，可这种监测目前只有北京、上海、广州这样的大城市能做，那么能让全国的肝炎患者都集中到这些大城市来做监测吗？显然非常不现实。再如，指南要求在使用干扰素前要做基因分型、基因类别等检查，这也只有几个大医院能做，而且费用不低。其次，这个指南在使用时令人非常困惑。众所周知，指南本是临床医生在遇到困惑时可以遵从的标准，如同在树林中迷路的人，当他拿出指南针后就可以明确方向一样，但我们国家的指南却底气不足，在前言就说指南仅供参考，不具有法律意义，还得医生自己看着办。这就像虽然有个指南针，但说明书里说这个指南针有时不太准确，还需要你根据自己的聪明才智判断。再者，指南本来应该是行业规范，但现在却极不规范，很多医院的医生根本不按这个来，我下乡时发现一些市县的医生知道指南的寥寥无几，尽管后来肝病学会为了普及曾到各地做宣讲，各地医生也都去听了，但在诊疗上还是我行我素。

《指南》本应该是四年发布一次，上一版是在2005 年发布的，所以新版应该在2009 年发布，但难产了。不能按时发布的原因是，四年后能写进指南的新内容实在太少了。写进去的一律是欧美指南的翻版，只不过是由于欧美指南有矛盾，我们附带着做了一些和稀泥的工作——把他们的矛盾调和一下写进了我们的指南里，如欧美指南推荐一线用药，但我们不能推荐，因为会牵涉到厂家的利益，所以我们就把所有药物和盘托出，由医生看着选。我看了新版指南的草案，我们自己的东西实在是少得可怜。指南后面附有上百篇参考文献，几乎全是清一色的外文，只在最前面有几篇中文文献，还大部分都是流行病学调查的，比如调查出中国乙肝病人经垂直传播的越来越少，而通过血液和性传播的比例有所增加。但在指南里添加这样的参考文献并没有实际意义，因为这是预防工作的成绩，而不是诊疗方面的内容。在重大诊断治疗方面没有一样是我们的，因为治疗乙肝的药物全部是进口的。钱永远是外国人在赚，而我国则成了治疗病毒性肝炎的最大的试验田和销售市场。

记者：现在有一些人对乙肝疫苗的免疫效果有质疑，认为我国推广乙肝疫苗这么多年了，可乙肝患者却没见少，对此您怎么看？

刘士敬：质疑乙肝疫苗的实际效果是不正确的，乙肝疫苗是扭转中国作为乙肝大国这一局面的惟一举措，因为中国的乙肝大部分是家族内部垂直传播的，所以注射乙肝疫苗是非常好的预防手段，现在乙肝疫苗有90%左右的成功阻断率。目前之所以不能成功阻断有这么几个原因：一是乙肝疫苗对冷链工程要求非常高，需要恒温的集中箱运输，到达目的地还需要在恒温冰箱保存。一些偏远的地方拿到乙肝疫苗要费许多周折，途中有任何一点纰漏都可能使乙肝疫苗失效。我在下乡时就遇到过储存疫苗的冰箱里同时放着剩饭剩菜的情形，也时不时地有夜里断电的情形，这些都会导致预防失败。二是我国的农村地区方圆几百里只有乡里有一个卫生院，所以偏远村里的孕妇在家中生孩子的比比皆是，根本做不到及时注射疫苗，还远没有实现百分之百的计划免疫，这也是现在农村成为我国病毒性肝炎主战场的重要原因。三是有些乙肝妈妈其自身病毒数量非常高，在怀孕时通过胎盘使胎儿在宫内就感染了病毒，这种情况在出生后再打疫苗就没什么效果了。四是我国的乙肝患者大都是在结婚、上学、参军、就业等体检中偶然发现的，有很多人其实在打疫苗前就已经感染了，再注射疫苗已经晚了。即便如此，我们也不能对乙肝疫苗的效果动摇信念。

人物小传

刘士敬，男，48 岁，中医博士，主任医师，解放军302 医院中西医结合肝病科主任。从事中西医结合治疗肝病临床和研究工作20 余年。兼任中国中西医结合学会肝病专业委员会委员，全军中医内科学会理事，《中西医结合肝病杂志》编委，中华中医药学会中成药分会委员等职。擅长中西医结合诊治各类肝病，尤其对于病毒性肝炎的诊治具有丰富的临床经验和显著疗效。主要科研成果包括：中西医结合三联疗法治疗慢性乙肝，中药驱虫药联合干扰素治疗慢性乙肝、中医急黄病与急性重型肝炎、慢性丙肝诊治的难点与对策、中医三焦病与肝硬化腹水等。共在国家科技统计源期刊发表论文40 篇，非统计源期刊发表论文70 篇，主编《乙型肝炎防治》、《乙肝患者科学箴言》，《乙型肝炎解惑答疑》三部著作。