1例高龄葡萄膜恶性黑色素瘤患者的护理

陈碧贞

葡萄膜恶性黑色素瘤是一种眼内的恶性肿瘤疾病，多由脉络膜、结膜或皮肤蔓延而来，原发者甚为罕见〔1〕。该病平均好发年龄为43.7岁，且恶性程度高，若不能及早手术治疗，易发生眼外侵犯和眶内、眶外转移（常见肝脏），约半数的肿瘤患者死于肿瘤转移〔2〕。2009年2月我科成功救治了1例高龄葡萄膜恶性黑色素瘤患者，现将护理体会报告如下。

1 病案介绍

患者陈×，女性，95岁，1年前无明显诱因发现左眼内侧一肿物，伴左眼红、痛，无头晕头痛等不适，此后肿物呈进行性增大，并逐渐突出伴皮肤表面破溃糜烂，患者自行滴眼药水无效，于2009年2月22日就诊我院，以“左眼肿物”诊断收住入院。入院时护理查体：神志清楚，体温37℃，脉搏84次/分，血压130/84 mmHg，呼吸 21次/分，身高 150 cm，体重 40 kg。左眼：无光感，左眼上睑自眉而下约7 mm的皮肤呈暗紫色，其下肿物呈菜花状突出，约5 cm×6 cm×3 cm大小，色黑，表面见粘稠脓性及血性分泌物，伴有明显的恶臭味，下睑皮肤呈淡紫色，眼内结构不清（图1）。入院后完善各项常规检查。颅脑CT示：双侧基底节多发腔隙性梗塞、脑萎缩。心脏彩超：左房、右房、右室扩大伴室壁运动减弱；主动脉瓣返流（＋）、二尖瓣返流（＋）、三尖瓣返流（＋）。 动态心电图：异位心律、心房纤颤。入院后予局部换药、抗感染对症处理，改善心功能等术前准备，于2009年2月28日全麻下行“左眼眶内容物摘除术”，术程顺利。术后患者返回病房，予抗感染、止血、营养支持、改善心功能等对症治疗。患者术后术眼切口愈合好，无感染、出血，于第7天拆除缝线，病理报告：恶性黑色素瘤。患者病情平稳，于术后第15天坐轮椅出院（图2）。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 眼部护理：患者取平卧位，头尽量偏向患侧。观察眼部肿瘤及其表面的渗血、溢脓及气味等情况；评估患者眼部疼痛的性质、程度、持续时间，遵医嘱及时给予止痛剂并评价使用后的效果。该患者眼部肿瘤体积大，表面不断有恶臭的粘稠脓性及血性分泌物流出，予及时换药，换药时尽量清除脓性、血性分泌物及表面腐坏组织，患处涂敷金霉素眼膏，纱布包扎，保持清洁、预防感染。

2.1.2 心理护理：该患者入院时曾一度处于情绪低落的状态中，在迫切渴望手术治疗能够达到良好疗效的同时，又害怕自身情况不能耐受手术。入院后护理人员对待患者热情、主动，使用通俗易懂的鼓励性言语耐心讲解，并注意语速、语调及患者的反应，做到及时、有效的沟通，取得患者的信任。同时做好患者家属的思想工作，使其充分了解病情及预后，并鼓励家属多陪伴，给予更多关心和爱护，以消除患者不良情绪，积极配合治疗。

2.1.3 安全护理：该患者因视功能下降，且年老体弱，自理能力下降，易发生碰撞、坠床、压疮等危险，护理人员在床尾挂“预防跌倒和预防褥疮”牌，增加床栏，并把床头铃放于患者易取处，及时提供患者生活协助；加强巡视，尤其是夜间，保证患者安全；除使用气垫床外，并注意观察脚踝、骶尾部等骨突处，定时协助患者翻身并按摩受压处。

2.2 术后护理

2.2.1 生命征监测：术后患者在神志恢复清醒后返回病房，予去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐物误吸及舌后坠造成窒息。给予鼻导管低流量持续吸氧，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和心电图波形变化。

2.2.2 眼部护理：术后取平卧位或健侧卧位，以防压迫术眼。睡眠时佩戴眼罩以保护术眼。嘱患者减少头部活动，防止碰撞，避免用力咳嗽、打喷嚏或大声说话而出现伤口裂开、出血等〔3〕。评估术眼疼痛的性质、程度、持续时间，遵医嘱及时给予止痛剂，并观察记录用药后的效果。术后患眼采取加压包扎，密切观察敷料包扎有无松动、移位等；术后第3天打开敷料，予及时眼部换药，观察切口渗血、渗液及愈合情况。

2.2.3 并发症的预防及护理：该患者年龄大，手术创伤大，术后感染是该手术最常见的并发症。术后遵医嘱使用抗生素，静脉滴注头孢唑林钠1 g，2次/日；地塞米松10 mg，1次/日，连续3天。该患者高龄且心功能差，因此输液时严格控制速度，每分钟不超过40滴。护理上注意保持室内空气新鲜，注意保暖，避风寒；鼓励患者深呼吸，及时予翻身拍背，配合氧气雾化吸入以预防呼吸系统感染。

2.3 出院指导

指导患者规律饮食，多食蔬菜、水果，不宜进烟酒、浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；保持生活规律，睡眠充足；术后1个月内睡眠时应佩戴眼罩护目，以防压迫伤口导致术后并发症。告知患者及家属要定期复查，如有疼痛、红肿等不适应立即就诊。

3 小结

该患者高龄、病程长、心功能差、恶性肿瘤体积大易转移，在围手术期有发生生命危险的可能性，且该患者肿瘤部位疼痛及恶臭味较大，局部护理不慎易造成病情进一步恶化。因此眼部护理、心理支持、安全护理等全面且具有个性化特征的护理是保证本病例治疗护理成功的关键。

1 何守志.临床眼科学[M].天津：天津科学技术出版社，2002.585-593.

2 王宁利，谢立信，赵家良.眼科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，中华医学电子音像出版社，2007.136.

3 聂藕莲.前房型人工晶体植入矫正高度近视的护理配合[J].吉林医学，2006，27（2）：148-149.