性别差异对服用氢氯噻嗪后不同ACE基因型高血压患者血清RAAS活性变化的影响Δ

李 云，杨 鹏，徐 胜，吴寿岭，赵丹丹，武 英，赵丽萍，孙满江，褚立明，张 江，许绍忠（.河北联合大学公共卫生学院，唐山市 06007；.唐山市人民医院，唐山市 06007；.开滦（集团）有限责任公司医院，唐山市 06007）

噻嗪类利尿剂作为治疗高血压的一线用药，具有价格低廉的优点，这对于发展中国家大多数需要终生服药的高血压患者而言，经济负担相对较轻。研究证实，高血压治疗效果不仅受遗传基因变异的影响[1～3]，同时也存在性别差异[4，5]。噻嗪类利尿剂的降压疗效同样存在一定的性别差异，但其具体机制尚不清楚。本研究通过观察不同性别服用氢氯噻嗪后对不同血管紧张素转换酶（Angiotensin converting enzyme，ACE）基因插入/缺失（Insertion/deletion，I/D）多态性高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）活性变化的影响，探讨性别差异影响噻嗪类利尿剂降压疗效的可能机制，以为制定高血压患者的个体化治疗方案提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2002年7月－2003年7月，以开滦医院为协作中心的7所矿区医院的高血压患者，病例纳入标准为：（1）年龄＞18周岁，性别不限；（2）汉族；（3）根据1999年世界卫生组织及国际高血压协会（WHO/ISH）确定的高血压诊断与分级标准，连续3次非同日坐位收缩压（SBP）为140～179 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）和/或舒张压（DBP）为90～109 mmHg的轻、中度高血压患者；（4）既往确诊有高血压病的轻、中度高血压患者。采用病史、体格检查与实验室检查方法排除：（1）继发性高血压；（2）严重肾病和肝功能障碍；（3）严重的瓣膜性心脏病、心肌病、6个月内不稳定型心绞痛、冠状动脉造影术或冠状动脉搭桥术后；（4）痛风、糖尿病患者。经过2周的筛选期，共有829例原发性高血压患者符合上述标准，自愿参加并签署知情同意书后入选。

1.2 试验用药及给药方法

试验药物：安慰剂（主要成分为淀粉）；氢氯噻嗪（唐山渤海制药厂，批号：0207051）每片12.5 mg。

给药方案：整个试验包括2周的安慰剂洗脱期和6周的药物治疗期。在洗脱期，所有患者口服安慰剂（正在服用降压药的患者停服原降压药），qd；2周后，均停服安慰剂，改服氢氯噻嗪12.5 mg，qd，共6周。指导患者在每日同一时间（8：00－9：00）服药，随访当日不服药。

1.3 资料收集

由经过统一培训的调查员收集研究对象的一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、服药史、生活习惯（食盐习惯、饮酒史、吸烟史和打鼾史）等。

1.4 观察指标及检测方法

入选前测量非同日3次血压，取平均值；治疗开始后每次随访测当日3次血压，取3次测量均值；血压测量在标准状态下进行，即每天同一时间、同侧臂、用相同血压计、由同一测量人完成。分别于2周安慰剂洗脱期末和6周氢氯噻嗪治疗期末进行生化指标测定，早8：00采集空腹肘静脉血。观察指标包括：血糖（GLU）、血钾（K+）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、血清肾素（PRA）水平、血清ACE水平、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平、醛固酮（ALD）水平。血清PRA水平、AngⅡ水平、ALD水平用放射免疫法测定，试剂盒由北方生物研究所提供；血清ACE水平用二点终点法测定，试剂盒由北京世诊中拓生物技术有限公司提供；其他生化指标检测用日立自动化分析仪（7060AutomaticAnalyzer）。

1.5 基因分型

低渗法分离白细胞，酚/氯仿法提取基因组DNA，用PCR法检测ACE基因I/D多态性。引物链由北京赛百盛公司提供，紫外灯下观察扩增产物，区分为II、ID或DD基因型。为了排除因D等位基因可被优先扩增而导致ID基因型被错判为DD基因型的可能，所有被检为DD基因型个体的样品均用插入特异性引物进行第二次扩增。

1.6 统计学方法

资料用Excel 97建库，SPSS 11.5统计软件处理数据。计量资料以x ±s表示，服药前、后各生化指标和血压值的比较采用配对t检验；不同基因型间RAAS活性变化幅度的比较用方差分析，组间比较用q检验。采用一般线性模型分析性别与ACE基因间的交互作用。计数资料以χ2检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服药前后患者一般情况比较

829例研究对象中，共776例完成了研究并纳入分析，其中男性432例，女性344例。男性ACE基因II型、ID型、DD型患者分别为180、166和86例，女性ACE基因II型、ID型、DD型患者分别为125、146和73例，不同性别间基因型分布及等位基因频率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。服药前后患者一般情况比较详见表1。

表1 服药前后患者一般情况比较（x ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients before and after treatmen（t±s）

表1 服药前后患者一般情况比较（x ±s）Tab 1 Comparison of general information of patients before and after treatmen（t±s）

变量年龄/岁男性/女性BMI/kg·m－2 GLU/mmol·L－1 K+/mmol·L－1 TG/mmol·L－1 TC/mmol·L－1 LDL/mmol·L－1 HDL/mmol·L－1 SBP/mmHg DBP/mmHg PRA/ng·mL－1·h－1 ACE/U·L－1 AngⅡ/pg·mL－1 ALD/ng·L－1服药前 服药后t---P---0.974＜0.001 0.785＜0.001＜0.001 0.082＜0.001＜0.001 0.118 0.082＜0.001＜0.001 57.1±9.4 432/344 26.33±3.43 5.76±2.03 4.61±0.58 1.96±1.61 6.09±1.24 3.64±1.17 1.49±0.44 157.3±12.6 95.3±8.8 1.91±0.07 38.63±17.67 66.94±29.91 163.38±54.28 5.75±1.96 4.47±0.63 1.94±1.41 5.70±1.21 3.14±1.07 1.54±0.62 144.4±15.5 90.4±8.9 1.79±0.06 39.74±17.54 86.87±25.13 244.68±83.04－0.033 4.464 0.273 7.865 10.241－1.742 21.997 13.023 1.565－1.742－7.078－11.654

服用氢氯噻嗪6周后，K+、TC、LDL、SBP和DBP水平均较服药前明显下降（P＜0.05）；血清AngⅡ水平和ALD水平较服药前升高（P＜0.05），其余指标与服药前比较无明显变化（P＞0.05）。

2.2 不同性别、不同ACE基因型患者服药前后血清RAAS活性变化

进一步将研究对象根据性别分组后，观察不同性别、不同ACE基因型高血压患者服药前、后RAAS活性变化，结果详见图1。

图1 不同性别、不同ACE基因型患者服药前后血清RAAS活性的变化A：服药后血清PRA水平变化；B：服药后血清ACE水平变化；C：服药后血清AngⅡ水平变化；D：服药后血清ALD水平变化；＊：与同一性别II基因型比较，P＜0.05；#：与ID基因型比较，P＜0.05Fig 1 Change of serum RAAS activity according to different gender and ACE genotypeA：change of PRA level after treatment；B：change of ACE level after treatment；C：change of AngⅡ level after treatment；D：change of ALD level after treatment；＊：Compare with II genotype，P＜0.05；#：Compare with ID genotype，P＜0.05

在男性中，DD基因型患者服用氢氯噻嗪6周后，血清PRA水平升高幅度有高于其他基因型患者的趋势，但差异尚无统计学意义（P＞0.05）；在女性中，DD基因型患者服用氢氯噻嗪6周后，血清PRA水平升高幅度有低于其他基因型女性患者的趋势，但差异同样无统计学意义（图1A）（P＞0.05）。此外，在男性中，DD基因型患者服用氢氯噻嗪6周后血清ACE和AngⅡ水平升高幅度均高于其他基因型男性患者（P＜0.05）；而在女性中，DD基因型患者服用氢氯噻嗪6周后血清ACE和AngⅡ水平升高幅度却明显低于其他基因型女性患者（图1B、图1C）（P＜0.05）。在男性和女性中，DD基因型患者血清ALD水平升高幅度均低于其他基因型患者（图1D）（P＜0.05）。

2.3 性别与ACE基因型对服药前后RAAS活性变化的交互作用分析

以RAAS水平变化幅度为因变量，校正年龄、体重指数（BMI）、服药前RAAS水平后，分析性别与ACE基因型对服药前、后RAAS活性变化的交互作用，结果见表2。

性别与ACE基因I/D多态性对服用氢氯噻嗪后血清ACE水平变化存在明显交互作用（P＝0.032），对血清AngⅡ水平变化存在临界交互作用（P＝0.070）。未见性别与ACE基因I/D多态性对服用氢氯噻嗪后血清PRA水平和ALD水平的交互影响。

3 讨论

噻嗪类利尿剂是治疗高血压的常用药物，长期服用对于降低高血压的致残率和病死率具有不可忽视的作用，美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第7次报告（JNC7）再次确立了噻嗪类利尿剂在抗高血压治疗中的重要作用[6]。氢氯噻嗪作为一种常用的噻嗪类利尿剂，主要通过减少血容量、降低回心血量和每搏输出量达到降压目的，因此在降压的同时，会反馈性激活体内与血压调控密切相关的RAAS活性。本研究也发现，服用氢氯噻嗪6周后，所有患者的血清PRA水平未出现明显变化，血清ACE水平呈现轻微上升趋势（P＝0.082），血清AngⅡ和ALD水平则明显升高（P＜0.05），进一步证实了短期服用小剂量氢氯噻嗪后，患者体内RAAS活性呈现激活状态，这提示高血压患者服用氢氯噻嗪治疗时，应同时关注其体内RAAS活性的变化，以达到更好的治疗效果。

表2 性别与ACE基因型对服药前后RAAS活性变化的交互作用分析Tab 2 Interaction of gender and ACE gene I/D polymorphism with serum RAAS activity before and after treatment

高血压病降压疗效和达标率存在明确的性别差异，但对其具体机制尚不明确。已有研究[7]显示，RAAS活性增高患者对氢氯噻嗪降压疗效不敏感，ACE基因DD型患者血清ACE水平和AngⅡ水平均高于其他基因型患者[8]，体内RAAS活性较高。因此，DD型患者服用氢氯噻嗪后降压疗效应该低于其他基因型患者，RAAS活性激活程度也应低于其他基因型患者。本研究中患者服用氢氯噻嗪6周后，DD基因型女性患者血清ACE水平和AngⅡ水平升高幅度明显低于其他基因型女性患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但在男性中却观察到相反结果，服用氢氯噻嗪6周后，DD基因型男性患者血清ACE水平和AngⅡ水平升高幅度反而高于其他基因型男性患者。这可能与不同性别患者服用利尿剂后尿钠排泄量不同相关。既往研究[9]显示，服用利尿剂后男性患者的尿钠排泄量远高于女性患者，而尿钠排泄增加可进一步引起DD基因型患者细胞外液量减少，从而大幅度的激活RAAS活性。因此，服用利尿剂后，DD基因型男性患者血清ACE水平和AngⅡ水平升高幅度反而高于其他基因型男性患者，这也在一定程度上提示氢氯噻嗪降压疗效的性别差异可能与RAAS活性激活程度不同相关。

高血压治疗效果不仅存在性别差异，同时也受遗传基因变异的影响。研究证实，ACE基因I/D多态性不仅对个体血清ACE水平有一定影响，同时还与血压水平、高血压相关心血管疾病风险等相关，且这种相关性在一定程度上存在性别差异。本研究也发现，校正年龄、体重指数和服药前RAAS水平后，性别和ACE基因I/D多态性对服用氢氯噻嗪后血清ACE水平变化存在明显交互作用（P＝0.032），对血清AngⅡ水平变化存在临界交互作用（P＝0.070）。这提示对高血压患者的治疗不仅要关注遗传因素的影响，同时需要关注性别对RAAS活性和降压效果的交互影响，因此在选择具体药物时应该综合考虑性别和遗传因素的差异，从而为高血压患者提供更合理的个体化治疗。

本研究中未见不同性别、不同ACE基因型患者服药后血清PRA水平和ALD水平变化间的差别，也未见性别和ACE基因I/D多态性对服药后血清PRA水平和ALD水平变化的交互作用，其可能原因为，ACE基因I/D多态性与血清ACE水平和AngⅡ水平之间的相关性已得到广泛证实且结论基本一致。但是，关于ACE基因I/D多态性与血清肾素水平和醛固酮水平之间是否具有相关性尚缺乏一致结论，值得进一步研究。

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