交通伤后遗肾功能障碍的伤残评定

沈寒坚，范利华

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063）

人体遭受交通事故损伤后，除了体表、骨骼损伤外，还有很多体内器官的损伤，如肝脏、脾脏、肾脏等。这些体内器官损伤后，其正常生理结构被破坏，可能需要手术治疗或遗留功能障碍，在道路交通事故伤残评定中较为常见。本文主要针对交通伤后遗肾功能障碍伤残评定中的一些问题进行探讨。

《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准（以下简称《道标》）中共有10个条款涉及肾功能障碍，从一级到十级伤残均有。《道标》有关交通伤致肾功能障碍的条款主要是针对一侧肾功能障碍，并将其分为轻度、中度、重度三个程度，而以往鉴定实践中常用的血肌酐、尿素氮等检查反映的是双肾功能，无法分别评价一侧肾脏的功能状态，因而难以适用上述条款进行道路交通事故伤残程度评定。

本文针对实践中出现的上述问题，结合临床检测方法的进展，对这些条款的理解和适用提出以下探索性的意见。

1 肾脏的结构和功能

肾脏是机体排泄代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡，以及产生多种激素的重要器官。解剖学上，肾单位是肾脏最基本的功能和结构单位，由肾小球和肾小管组成。肾小球为一特殊的毛细血管结构，其壁由内皮细胞和上皮细胞基膜所组成，其系膜区由基质及系膜细胞所支撑。这些结构使入球动脉的血液在经过肾小球毛细血管襻时能有效而又有选择性的滤过，形成超滤液；而未滤过部分则通过出球小动脉离开肾小球，再次形成二级毛细血管网包绕并支配肾小管。肾小管由近端肾小管、亨氏襻、远端肾小管、连接管及集合管所组成，参与多种物质的重吸收及排泄。肾单位正常结构的破坏，即可能导致其功能障碍。

肾小球的滤过功能是肾脏最重要的功能之一，其主要通过肾小球滤过率（GFR）来衡量，是评价肾功能的最好指标。GFR不能直接测量，一般是通过测定肾脏对某种理想物质（如菊粉等）的清除率来评估GFR。对某一个体用相同的方法，在相同条件下反复测定时，GFR是恒定的。

2 GFR的测定

GFR的检测方法可以分为两大类，一类是外源性物质的清除率，另一类则为内源性物质的清除率。如常用的菊粉清除率即是通过测定外源性物质的清除率来反映GFR；而内生肌酐清除率则是通过测定内源性物质的清除率来反映GFR。菊粉清除率是测定GFR最准确的方法，但是其操作繁琐，不适合临床开展。近年来，应用放射性核素方法检测GFR被认为同检测菊粉清除率一样，是一种准确反映肾小球滤过功能的方法，可作为测定GFR的金标准。放射性核素方法是静脉内一次性注射放射性核素标记物，运用单光子发射计算机断层仪（SPECT），通过应用数字成像技术测定肾脏中指示剂放射性活性的减少，可以不用抽取血标本即可测定肾的血浆清除率，从而反映GFR，方法简便、可靠，无创伤，应用日益广泛。数字成像的优点在于它不仅可以测肾清除率，还可以了解肾脏的结构，将肾脏功能变化与其结构变化相联系，特别是它能测定分肾功能，并了解每一侧肾脏在总的GFR中所起的作用，尤其是当肾脏功能减退的情况下，应用放射性核素测定的GFR仍能很好地反映实际的GFR。

99mTc-DTPA的半衰期短，只有6h，能量适中，可以尽可能地减少放射线对人体的影响，同时其测定GFR相对比较方便快捷，1d可以完成，因而99mTc-DTPA已经作为主要的肾功能显象剂而应用[1]。

综上，外源性放射性标记物（如99mTc-DTPA）的肾脏排泄率是目前测定GFR的金标准，其准确率高，并且其可以分别测得两侧肾脏各自的GFR，是目前评价分肾功能的最好方法，在依照《道标》相关条款对肾功能障碍进行伤残程度评定时可以参考用此方法测得的GFR。

图1 左肾挫裂伤并血肿形成图

3 GFR的正常值

健康个体的GFR值存在生理变异，其正常值范围很难确定。既往有文献报道西方欧美人群GFR值范围在109~129mL/min[2-3]，亚洲国家印度则为81.4± 19.4mL/min[4]。根据文献报道，采用99mTc-DTPA肾动态显像法监测健康人的肾功能，发现我国北方健康成人平均GFR为87.68±16.74mL/min[5]。

鉴于伤残评定的实际需要，结合上述文献报道及临床常用正常参考值，笔者建议双侧肾脏GFR的正常值可取90~100mL/min，一侧肾脏GFR的正常值可取45~50mL/min。

4 《道标》中肾功能障碍相关条款的理解和适用

腰、腹部外伤后出现肾脏实质性的损害（如肾脏挫裂伤等），并影响其正常功能，是适用《道标》中肾功能障碍相关条款的前提。

目前临床上对于肾功能障碍的分级主要是基于总肾功能障碍的程度而进行划分的，而无对于一侧肾功能障碍的分级。鉴于《道标》相关条款的具体规定及实际鉴定工作的需要，需要对一侧肾功能障碍的程度进行划分。

临床上普遍的观点为：当一侧肾脏因梗阻性病变（如肾结石等）致功能障碍，根据分肾功能的检查结果，如一侧肾功能只有10%而对侧正常时可考虑患肾切除，但如患肾仍保持20%功能时应行手术取石并保留该肾脏[6]。临床医生考虑到患者远期的生存质量，需尽最大可能保留尚有部分功能的患肾，因而对于患肾切除的指征掌握较为严格。而在伤残鉴定过程中，出于对伤者权益的保护，以及民事赔偿的基本原则，对一侧肾功能障碍程度的评价标准可略为降低。同时，一侧肾脏损伤后，另一侧肾脏的功能会有一定程度的代偿，因而以健侧肾脏功能为参考基准来评价患侧的肾脏功能也不合适。

图2 外伤性肾周囊肿形成图

基于上述理由，笔者认为一侧肾功能障碍的程度可根据GFR的结果作如下分级：轻度障碍，30mL/min≤一侧肾脏GFR＜45 mL/min；中度障碍，10 mL/min≤一侧肾脏GFR＜30mL/min；重度障碍，一侧肾脏GFR＜10mL/min。将一侧肾功能障碍按上述标准进行分级后，对照《道标》相关条款，即可得出明确的鉴定结论。

5 案例应用

某青年女性，因交通事故致左肾挫裂伤并血肿形成（图1），后血肿逐渐吸收，继发外伤性肾周囊肿形成（图2），致该区域肾实质明显减薄，影响左肾功能。伤后6个月行SPECT检查示左肾GFR值12.28mL/min，右肾GFR值48.33mL/min。根据上述分级标准，左肾已达肾功能中度障碍程度，应依照《道标》第4.9.6d）条（一侧肾部分切除或肾功能中度障碍）评定为道路交通事故九级伤残。

6 结论

本文基于在实际鉴定过程中遇到的困难，参考临床检验技术的最新发展，对一侧肾功能障碍的分级提出了探讨性见解，供同道参考。此外，在对肾功能障碍进行伤残程度评定时需注意对肾脏原发性损伤的分析和认定，不可盲目套用条款，因为肾脏自身疾病亦可能导致肾功能障碍，需进行伤病因果关系分析。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：399-405.

[2]Rule AD，Gussak HM，Pond GR，et al.Measured and estimated GFR in healthy potential kidney donors[J].Am J Kidney Dis，2004，43（1）：112-119.

[3]Slack TK，Wilson DM.Normal renal function：CIN and CPAH in healthy donors before and after nephrectomy[J]. Mayo Clin Proc，1976，51（5）：296-300.

[4]Barai S，Bandopadhayaya GP，Patel CD，et al.Do healthy potential kidney donors in india have an average glomerular filtration rate of 81.4 mL/min?[J].Nephron Physiol，2005，101（1）：21-26.

[5]尹道馨，张东亮.中国北方健康成人肾小球滤过律正常值的研究[J].临床荟萃，2010，25（10）：833-835.

[6]吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：772.