尖端扭转性室速38例诊疗体会

曲西宏 牛长斌

尖端扭转性室速38例诊疗体会

曲西宏 牛长斌

目的探讨尖端扭转性室速诊疗体会。方法回顾总结2007年1月至2010年10月收治的尖端扭转性室速38例临床资料。结果本组38例尖端扭转性室速患者经积极控制原发疾病及消除诱因治疗和应用硫酸镁、异丙肾上腺素、异搏定治疗35例Tdp得到控制，3例死于室速、室颤。结论尖端扭转性室速是临床急危情况，积极控制原发疾病和消除诱因;静脉应用硫酸镁是主要措施，积极采取静脉补钾，心率缓慢患者可应用异丙肾上腺素治疗，对无明显器质性心脏疾病可应用异搏定;救治需要临床根据患者情况进行积极调控。

尖端扭转性室速;诊疗体会

尖端扭转型室性心动过速(Torsade de point，Tdp)是一种特殊类型的室速，是介于室速和室颤之间的一种室心律失常，也是Q-T间期延长伴发的一种特殊类型的心律失常［1］.发病突然，病情危重，极易导致晕厥和室颤，严重威胁患者生命，是发生心脏性猝死的主要原因。为了能够进一步认识和掌握对尖端扭转型室性心动过速救治，我们对38例尖端扭转性室速诊疗体会，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例来自2007年1月至2010年10月收治的尖端扭转性室速38例，其中男8例，女5例，年龄20～67岁，平均年龄40岁。

1.2 心电表现及分型［2］发作时心电图或心电监护均呈典型的Tdp图形特征，即呈多形性室速，其QRS波宽大畸形，形状多变，振幅不等，R-R间期不等，每隔5--20个心搏，QRS波群尖端围绕等电位线形成扭转，类似纺锤状，持续4～12 s。QRS波群频率180～260次/min，RR间期基本相等。本组38例尖端扭转性室速按Jackman分型:I型(药物型或间歇依赖性LQTS)22例，Ⅱ型(先天性LQTS或肾上腺素依赖性LQTS)型6例，Ⅲ型(短联律间期室早所致的Tdp或QT间期不延长的多形性室速)10例。

1.3 病因 本组38例尖端扭转性室速患者依据Jackman分型总结发病诱发因素，具体见表1。

表1

1.4 治疗 在持续心电监护下，积极给予原发病及去除病因治疗、吸氧、补液等。以25.0%硫酸镁10 ml用0.9%氯化钠注射液稀释至40 ml，缓慢静脉注射，10 min后据治疗反应可重复1次，硫酸镁用量分可达20 g;Tdp发作终止后之后根据血钾、镁情况，加用硫酸镁持续静脉滴注;严重低血钾患者，给予强力补钾治疗，补钾量最大可达每日10 g治疗;出现严重心动过缓改用异丙肾上腺素静脉滴注;Ⅲ型中无器质性心脏病者用静推异搏定，终止Tdp后长效异搏定口服。

2 结果

本组38例尖端扭转性室速患者经积极控制原发疾病及消除诱因治疗和应用硫酸镁、异丙肾上腺素、异搏定治疗35例Tdp得到控制，3例死于室速、室颤。

3 讨论

尖端扭转性室速是一种复极的生理性非同步现象异常加重，其结果是心室内极易发生折返途径，尤其是当刺激落在心室易损期或超常期上，即当冲动经一定时间沿某心肌纤维完成传导时，邻近恢复较慢的心肌纤维已脱离了不应期，以致冲动可折返进入这些纤维，再次并连续引起激动。由于冲动沿不同途径传导，或折返途径不规则便可以扭转、多形表现。

1988年Jackman根据电生理及临床特点将Tdp分为3个类型［3］:临床上以Ⅰ型最多见I型(药物型或间歇依赖性LQTS)Tdp发生在药物、低钾、低镁或明显心动过缓的基础上，QT间期明显延长，并与明显的长R.R问期有关。发病机制与心室复极障碍，触发活动，多发性折返或早期后除极有关。Ⅱ型(先天性LQTS或肾上腺素依赖性LQTS)可自婴儿时期甚或至成年才发病。QT间期明显延长，有巨大T波(Tu融合波)，具遗传倾向。发生机理与心室交感神经张力增强或与延迟后除极(DAD)所致的触发活动有关。Ⅲ型(短联律间期室早所致的Tdp或QT间期不延长的多形性室速)此型发病与触发活动早期后除极(EAD)或折返有关。基本心律中T或U波形态及QT间期均正常。

尖端扭转性室速其治疗措施包括药物、起搏器、射频导管消融(RFCA)及埋藏式心脏复律除颤器(ICD)等治疗［4］。药物治疗仍是救治中主要方法，硫酸镁治疗的作用机制尚不十分清楚，推测Mg2+为细胞膜ATP酶催化剂，Mg2+缺失影响心肌细胞K+-Na+泵功能，从而使细胞内失K+，导致复极延迟。硫酸镁可以使复极一致或均衡，稳定膜电位，使心肌复极趋向均一化，从而降低了跨室壁复极离散度消除了早期后除极(EAD)和触发活动［5］。异丙肾上腺素能加快心率，缩短QT间期，使心肌复极更趋向均一化，打断折返而中止Tdp。补钾低血钾可使QT间期延长，μ波增高，诱发Tdp，故积极补钾可防止Tdp复发。异搏定目前仍有争论，考虑到发生机理可能与触发活动有关，根据尖端扭转性室速发作时的情况可以选择性使用异搏定［6］。

总之，尖端扭转性室速是临床急危情况，积极控制原发疾病和消除诱因;静脉应用硫酸镁是主要措施，积极采取静脉补钾，心率缓慢患者可应用异丙肾上腺素治疗，对无明显器质性心脏疾病可应用异搏定;救治需要临床根据患者情况进行积极调控。

［1］ 何奔译.尖端扭转型室性心动过速//陈灏珠主译.心脏病学.人民卫生出版社，2001，619.

［2］ 郑道声，鲍含诚，谭允西.心律失常与临床心脏电生理学.青岛出版社，2009:297.

［3］ 康彩练，杨钧国，陈志坚，等.先天性长QT综合征的临床分析及DVLQTl基因突变初步检测.中华心律失常学杂志，2001，5(1):11-14.

［4］ 崔长琮，于忠祥.尖端扭转性及多形性室性心动过速发生机制的研究进展.中国循环杂志，2002，17(1):6-7.

［5］ 张存泰，李运田，陆再英.硫酸镁对家兔在体心脏跨室壁心肌复极不一性的影响.中华心血管病杂志，2001，29(11):680-682.

［6］ 陈新，马坚，张奎俊.尖端扭转型室速//陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏器.人民卫生出版社，1999:568-581.

471900 河南省偃师市人民医院心内一科