不同浓度肝素封管液在带cuff的深静脉留置导管中的应用研究

金骊珠,崔天蕾,阿 勇,柳 飞,刘 芳,陶 冶,付 平

(四川大学华西医院肾脏内科,成都 610041)

不同浓度肝素封管液在带cuff的深静脉留置导管中的应用研究

金骊珠,崔天蕾,阿 勇,柳 飞,刘 芳,陶 冶,付 平△

(四川大学华西医院肾脏内科,成都 610041)

目的观察采用不同浓度肝素液进行带cuff的深静脉留置导管封管对规律血液透析患者凝血功能､出血倾向､导管血栓形成等的影响,探讨合理的封管浓度｡方法 将60例带cuff的深静脉留置导管作为维持性血液透析血管通路的患者随机分为3组(n=20)｡A组:纯肝素钠封管(6 250 U/mL);B组:中浓度肝素钠(4 088 U/mL)和生理盐水溶液;C组:低浓度肝素钠(3 125 U/mL)和生理盐水溶液｡测定封管后2､4 h凝血指标,监测出血倾向､通路血栓形成､感染等情况｡结果A组在封管后2 h及4 h时凝血酶原时间(PT)､活化部分凝血活酶时间(APTT)､国际标准化比值(INR)等凝血功能指标均较基础值显著延长(P 0.01)｡B组患者封管2 h后仅PT､APTT显著超过基础值(P0.05),且在4h后恢复至基础水平(P>0.05)｡C组患者封管后PT､APTT和INR与基础值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡观察期1个月,C组患者出血事件发生率显著低于A､B组(P0.05),3组间血栓发生率､感染率､导管拔出率均无显著差异｡结论低浓度肝素钠溶液进行带cuff的深静脉留置导管封管不良反应较少,可用于大多数患者｡有高凝倾向的患者更适合采用中浓度肝素液｡

血液透析;肝素;cuff;封管

对于维持性血液透析患者来说,可靠的透析通路是其维持生命的首要保证,目前自体动静脉内瘘仍是指南推荐首选通路[1]｡然而,对于那些自身血管条件差､外周血管耗竭等原因而无法建立自体内瘘的患者来说,带cuff的中心静脉导管则是一个不错的选择,美国有25%的患者使用带cuff的中心静脉导管作为长期血透通路[2]｡因其具有不需要反复血管穿刺､有多个留置部位的可选择性､操作简便快捷､无等待成熟时间且可以保留较长时间等特点,已逐渐成为常用的血液透析长期性血管通路[3]｡在导管具体临床使用中,如何减少导管功能障碍的发生以延长使用寿命是临床医生面临的实际问题｡透析结束时需常规使用肝素钠生理盐水溶液进行封管以防止血栓形成,但是目前肝素封管液的具体浓度并未统一,临床上不同透析中心采用的浓度相差较大｡本研究通过前瞻性随机对照研究,观察带cuff的中心静脉留置导管的血管通路的患者,在使用不同浓度肝素封管液封管时,其凝血功能､出血倾向､导管血栓形成等的发生情况,以期探讨合理的封管浓度｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 共选择60例于本院血液透析中心接受带cuff的中心静脉留置导管规律血液透析的终末期肾功能衰竭患者,年龄18～80岁,平均(53.0±16.8)岁,排除既往有严重的胃十二指肠溃疡者､肝硬化者､严重并发症(如重度及以上贫血､心功能Ⅳ级等)者､多器官功能衰竭者､凝血功能异常者､半年内有脑出血者､大便隐血阳性者､血压过高(收缩压大于180 mm Hg或舒张压大于120 mm Hg)者｡所有入选患者其基础疾病包括慢性肾小球肾炎､高血压肾病､糖尿病肾病､多囊肾和狼疮性肾炎｡在研究期间患者不使用其他影响凝血机制的药物｡

1.2 分组与透析方式 把纳入研究的60例患者随机分为3组(n=20例),按照不同的浓度配置肝素封管液进行颈内静脉双腔留置导管封管｡A组:纯肝素钠封管(6 250 U/mL);B组:中浓度肝素钠(4 088 U/mL)和生理盐水溶液;C组:低浓度肝素钠(3 125 U/mL)和生理盐水溶液｡按照常规手术方式通过右侧或左侧颈内静脉建立带cuff的留置导管为血管通路｡该导管动脉端管腔容积1.4 mL,静脉端管腔容积1.5 mL,置管过程中不使用肝素盐水冲洗管路｡封管前用生理盐水10 mL分别冲洗导管动静脉管路,确定导管通畅｡根据双腔导管的容积使用封管液(即动脉端 1.4 mL,静脉端1.5 mL),缓慢推注封管液,封管后不得后抽空针以免影响封管效果｡每周接受3次血液透析,第1次透析 2 h,此后每次4h,均采用贝朗公司Dialog透析机｡第1次透析均采用低分子量肝素(低分子肝素钠注射液0.4 mL),以后透析抗凝方式均为普通肝素(首剂50 U/kg,维持量15 U/kg),患者在观察期间除发生出血或血栓事件不调整肝素用量,女性患者如需在月经期间透析则临时改为低分子量肝素抗凝｡每次透析开始时均抽出并弃去封管液,透析后均按照实验分组进行封管｡

1.3 观察指标 比较各组患者的一般情况(性别､年龄､基础疾病､血红蛋白)和基础生化(血肌酐､血浆清蛋白)､凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)､活化部分凝血活酶时间(ApT T)､国际标准化比值(IN R)]｡在颈内静脉置管手术后测定封管后2､4 h患者的凝血功能｡共随访观察1个月｡在研究期间监测患者是否出现出血倾向(皮下出血､穿刺点出血､隧道口渗血等)｡每次透析开始前观察回抽的封管液中是否有血凝块及其多少,监测是否出现影响透析的通路血栓及透析1个月后的凝血功能指标｡

2 结 果

2.1 纳入患者的一般情况 3组患者的一般情况､基础生化､凝血指标等差异均无统计学意义,见表1｡3组患者在研究期间均未出现严重不良反应,无死亡病例｡A组中有2例患者因出血事件而拔管退出研究;B组有1例患者因出血而拔管退出研究,C组中有1例患者因血栓形成而拔管退出研究｡

2.2 凝血功能指标变化 (1)采用纯肝素封管的A组在封管后短时间内凝血功能指标出现显著变化,术后2 h的 PT､APT T和INR均较基础值显著延长(P 0.01);封管 4 h后的PT､APT T和INR较 2 h时有所降低(P 0.01),仍显著高于基础值(P0.05)｡B组患者封管后2h,PT､APTT显著超过基础值(P0.05),而在4 h后与基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)｡C组患者封管后PT,APTT和INR与基础值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表2｡(2)1个月后3组凝血功能指标比较无显著差异,见表3｡

2.3 出血､血栓､感染等并发症发生情况 出血:A组20例患者封管后均出现出血事件(包括皮下出血､穿刺点出血､隧道口渗血),经局部按压或鱼精蛋白静脉推注后大部分出血停止,有2例因持续渗血拔除导管,无大出血发生;B组患者有9例出现封管后隧道口渗血,1例因处理无效拔除导管;C组患者有2例出现封管后隧道口渗血,经处理后渗血停止｡血栓:A组无病例形成血栓;B组有1例导管内血栓形成,经尿激酶封管处理后导管再通;C组共3例血栓形成,其中1例尿激酶封管后效果不佳而拔管｡感染:A､B､C组各有2例､2例､3例发生隧道口感染或全身感染,经局部或全身抗感染处理后均好转｡见表4｡

表1 各组患者一般情况和凝血功能指标

表2 不同浓度肝素钠封管后短期凝血功能指标变化情况

表3 1个月后凝血功能指标比较

表4 各组不良事件发生情况

3 讨 论

由于透析患者生命的延长､外周血管耗竭等因素,目前带cuff的深静脉留置导管在中国透析中心的应用已逐渐增多,对于这类长期性血管通路,如何维持导管通畅､延长导管使用寿命是亟待解决的首要问题｡其最常见的引起导管功能障碍的原因为血栓形成[4]｡在血液透析结束时常规使用肝素钠生理盐水进行颈内静脉留置双腔导管封管以防止血栓形成,但目前各透析中心所使用的肝素钠封管液的浓度差异较大,没有公认的最佳浓度,各透析中心肝素封管浓度从 1 000～10 000 U/mL不等[5]｡

肝素是一种酸性蛋白多糖,抗凝血作用机制较复杂,影响凝血过程的多个环节,主要通过肝素辅助因子即抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)发挥作用｡肝素静脉注射后立即生效,但在体内消除迅速,作用时间短暂,健康人血浆肝素半衰期为37 min,尿毒症患者则会延长至60～90 min[3]｡对于透析患者来说,肝素用量过高会导致出血倾向和凝血功能异常等并发症[6-7];反之,用量不足又会导致导管血栓形成或功能障碍,还可能增加与导管相关感染的风险｡现有研究提示,应用高浓度肝素(5 000 U/mL和10 000 U/mL)封管其发生出血风险较高,而使用低浓度肝素封管液(1 000 U/mL)则需要增加组织纤溶酶原激活剂的使用频率以保持导管通畅率[5]｡本研究中发现,3种不同浓度的肝素钠封管液在短期凝血功能指标､出血事件､血栓事件､感染等方面都有显著的差异｡本研究中,高浓度肝素组(6 250 U/mL)封管后凝血功能指标变化显著,虽然4 h后凝血功能有所恢复,但仍较基础值较高,且出血事件发生率显著高于其他两组,有部分患者出血严重,有2例因此拔除导管｡在国外相关研究中,Yevzlin等[8]回顾性分析了不同浓度封管液对带cuff的深静脉留置导管发生出血事件的影响,高浓度肝素组(5 000 U/mL,n=52)发生出血事件的概率是枸橼酸或低浓度肝素组(1 000 U/mL,n=91)的11.9倍｡对于本研究中的中浓度肝素组(4 088 U/ml)而言,封管后2 h凝血功能指标仍增高,虽然4 h后可降至正常,但仍有9例发生出血事件;相反,本研究发现在应用低浓度肝素(3 125 U/mL)封管的患者中,凝血功能指标未发生显著变化,仅有2例出血事件的发生,且较之前两组而言,其血栓事件的发生并无显著差异｡与此相类似的,Thomas等[9]在对不同浓度肝素封管液对中心静脉留置导管功能影响的研究中认为,与高浓度肝素组(10 000 U/mL)比较,低浓度肝素组(1 000 U/mL)并未增加导管发生功能障碍的危险｡而一项回顾性调查中得出结论认为[10],高浓度肝素组(10 000 U/mL)其发生血栓而应用组织纤溶酶原激活剂的事件虽然低于低浓度组(1 000 U/mL),但从成本效益分析来讲,低浓度组优于高浓度组｡而对于透析后1个月的凝血功能来说,3组间是无显著差异的,因为透析患者由于血透中的肝素化,其凝血功能主要受透析使用肝素的影响,故封管液对凝血功能指标影响不大｡

另外,有研究指出高浓度的封管液有利于预防导管相关感染[11],而在本研究中,低浓度肝素组发生导管相关感染的例数虽较前两组高,但无显著差异｡虽然纯肝素有一定抗菌作用,但考虑到其有可能造成的出血风险增加及凝血功能异常等不良反应,认为应谨慎应用纯肝素封管｡不过近期国外有报道关于一种新型带肝素涂层的cuff导管可减少导管感染的发生率[12],也许以后这种导管的使用会对长期使用率的提高有一定帮助｡

根据本研究,兼顾出血和血栓事件的平衡及最终导管保留率,作者认为低浓度肝素封管液(3 125 U/mL)适用于大部分患者,对于有高凝倾向的患者可选择中浓度肝素封管液,为了减少出血事件的发生,应尽量避免纯肝素封管｡

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.03.028

B

1671-8348(2011)03-0276-03

△通讯作者,电话:028-85422336;E-mail:fupinghx@163.com｡

2010-01-21

2010-07-13)

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