胸腔镜下胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症137例临床分析

张 沛,江跃全

(重庆医科大学附属第二医院心胸外科 400010）

原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经兴奋性异常升高,从而导致不受外界温度影响的手部汗腺分泌亢进。此类患者常合并足汗、腋汗或头汗异常增多。近年来,采用胸腔镜下行胸交感神经链切断术治疗原发性手汗症取得较好疗效,成为一种有效、安全的微创手术并得以在国内乃至全球广泛推广[1]。本院于2005年7月至2010年9月采用电视胸腔镜行双侧T3胸交感神经链切断术及双侧T2、T3胸交感神经链切断术治疗手汗症139例,现就该手术效果进行如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组原发性手汗症患者共139例,其中,男71例,女68例,年龄18～54岁,平均28.31岁。患者主要症状为自幼出现不明原因的双侧手掌多汗,其中,伴足底多汗症97例(69.78%),腋窝多汗 62例(44.60%),头面部多汗 54例(38.85%)。术前均有完整的病史记录及联系方式。行胸片、甲状腺功能及心电图等相关辅助检查,排除甲状腺功能亢进症、结核病等可引起多汗的其他病史。将患者按手术方式分为T3组及T2+T3组,T3组行双侧T3胸交感神经链切断术,T2+T3组行双侧 T2、T3胸交感神经链切断术。

1.2 手术方法 手术采用全麻下双腔支气管插管,术中监测血压、心率等生命体征及血氧饱和度,同时监测术侧手掌皮温变化。患者取仰卧位,常规消毒铺巾,左(或右)肺行单肺通气,萎陷右(或左)肺。于腋中线第Ⅳ肋间作一15 mm小切口,先后置入套筒及胸腔镜镜头,探查胸腔内无粘连与积液,观察T3(或 T2、T3)交感神经链位置,再于腋前线第Ⅲ肋间作一5 mm小切口,在胸腔镜监视下置入套筒及电凝钩。在脊椎旁沟内,肋骨小头前方准确定位胸 T3(或 T2、T3)交感神经链,用电凝钩切断。术毕缝合腋前线第Ⅲ肋间小切口,于腋中线第Ⅳ肋间切口放入胸腔引流管,远端接水封瓶,“8”字型缝好肌层切口,暂不打结,嘱麻醉师膨肺,持续排气直至无气泡排出时拔除胸腔引流管,同时打结关闭肌层切口。如排气效果不佳,或术野渗血多,则留置胸腔闭式引流管。皮肤切口用可吸收线皮内缝合。同样方法行对侧手术。如术中探查发现胸腔内粘连严重,则中转手术,改为小切口进胸分离粘连后再进行手术。

1.3 随访方法及内容 本组病例采用门诊、电话和信件随访。主要调查内容:术后手汗有无复发,复发时间及程度;术后是否出现转移性多汗及出现部位;术后头汗、脚汗及腋汗缓解情况;有无其它并发症。

1.4 统计学处理 应用SAS9.0统计学软件进行相关统计学分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 139例患者均在电视胸腔镜下切断双侧T3或T2、T3交感神经链,3例中转手术,5例患者留置单侧胸腔闭式引流管,手术时间最短20m in,最长 55 m in,平均34 m in。所有患者术后手掌多汗症状均立即消失,双手干爽、温暖。所有留置引流管患者均于术后1～2 d拔除引流管,住院期间全组患者无手术死亡和切口感染,无霍纳综合征、血胸及气胸等并发症发生。绝大多数患者术后第2天出院,平均住院时间2.8 d。

表1 术后转移性多汗发生率与手术方式的关系[n(%)]

2.2 术后随访人数及并发症 随访139例患者,回信62例,电话随访72例,门诊随访3例,失访 2例,随访率为 98.56%(137/139)。其中行双侧T3胸交感神经链切断术患者84例,双侧T2、T3胸交感神经链切断术患者53例。全组患者术后无复发,未发生血胸、气胸及霍纳综合征等并发症,少数患者述术后胸部隐痛,持续时间一般未超过2周。

2.3 术后头汗、足汗及腋汗缓解率与手术方式的关系 足汗缓解率为84.54%(82/97),腋汗缓解率为 83.87%(52/62),头汗缓解率为68.52%(37/54)。行双侧T3胸交感神经链切断术(T3组)患者足汗缓解率为87.93%(51/58),腋汗缓解率为84.21%(32/38),头汗缓解率为 50.00%(15/30);双侧 T2、T3胸交感神经链切断术(T2+T3组)患者足汗缓解率为79.49%(31/39),腋汗缓解率为83.33%(20/24),头汗症状缓解率为91.67%(22/24)。T3组与 T2+T3组比较,术后足汗与腋汗缓解率的差异无统计学意义(P＞0.05),术后头汗缓解具有显著差异(P＜0.05)。

2.4 术后转移性多汗发生率与手术方式的关系 术后出现转移性多汗患者共计21例,发生率15.33%(21/137)。其中头部发生率为1.46%(2/137);胸背部发生率为3.65%(5/137);腹部发生率为2.19%(3/137);腰部发生率为4.38%(6/137);臀部发生率为2.92%(4/137);大腿发生率为0.73%(1/137)。行双侧T3胸交感神经链切断术患者头部2例,发生率2.38%(2/84);胸背部发生率为3.57%(3/84);腹部发生率为 1.19%(1/84);腰部发生率为2.38%(2/84);臀部及大腿发生率均为0(0/84)。双侧T2、T3胸交感神经链切断术患者头部发生率0(0/53);胸背部发生率为3.77%(2/53);腹部发生率为3.77%(2/53);腰部发生率为7.55%(4/53);臀部发生率为7.55%(4/53);大腿发生率为1.89%(1/53)。T3组与 T2、T3比较,除术后臀部转移性多汗的发生率差异有统计学意义外(P＜0.05),其余术后转移性多汗发生率在两组间的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3 讨 论

正常汗液分泌的神经调节中枢位于下丘脑,经过脑干和脊束,在不同水平终止于侧角,通过交感神经节后纤维调控人体汗腺的分泌。节后纤维释放的神经递质主要为乙酰胆碱及少量儿茶酚胺[2]。支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第2～6脊髓节段,其节前纤维主要在T2、T3交感神经节换元后发出节后纤维支配手部汗腺,约10%的节前纤维自T1发出分支支配手部;另有少数人自T2、T3直接通过kunTz束抵达上肢,腋部由T4、T5支配[3-7]。原发性手汗症主要是由于胸交感神经功能异常亢进引起,胸交感神经链切断术治疗手汗症的机制主要是通过切断或切除胸交感神经链,阻断其发出的节后纤维随神经分布到上肢支配的皮肤汗腺,从而达到治疗双手多汗的目的[8-12]。

本组患者采用双侧T3胸交感神经链切断术或双侧T2、T3胸交感神经链切断术。所有患者术后双手多汗症状缓解,随访均未见复发,疗效达100%。研究表明这两种术式均可安全、有效地治疗手汗症。而切断T3胸交感神经链更是具有以下优点:(1)该手术可以达到治疗手汗症的目的,本随访结果表明,手术成功率及远期疗效均为100%,无远期复发病例;(2)手术切除范围相对较小,安全性更加可靠,误伤邻近血管等组织概率更低;(3)手术切除区域远离T1交感神经链,降低因热传导所致的术后霍纳综合征的发生率;(4)手术操作步骤有所减少,使部分患者在术中术侧肺萎陷不理想情况下,也能快速完成手术。

转移性多汗是指患者术后手汗解除,身体其它部位(如腰背部、大腿及胸部等)出汗比原来增多的情况[13]。它是胸交感神经链切断术治疗手汗症的常见并发症,其发生机制尚不明了[14-17]。本研究采用 T3胸交感神经链切断术式及 T2、T3胸交感神经链切断术,术后转移性多汗发生率为15.33%。其中T3胸交感神经链切断术后转移性多汗发生率为9.52%,T2、T3胸交感神经链切断术后转移性多汗发生率为24.53%。其中,臀部转移性多汗较T3胸交感神经链切断术发生率明显增加,而头部、胸背部、腹部、腰部及大腿等部位的转移性多汗发生率无明显区别,结果表明手术部位与术后转移性多汗的发生具有明显相关性。术中切断T2、T3胸交感神经链,术后发生转移性多汗的概率有所增大,而T3胸交感神经链切断术式,术后手汗缓解效果肯定,转移性多汗发生率相对较低。但T3胸交感神经链切断术式的头汗缓解率不及T2、T3胸交感神经链切断术式。

综上所述,胸腔镜下T3胸交感神经链切断术有效、安全、可靠,足汗及腋汗缓解明显,术后转移性多汗发生率相对较低,能有效提高患者术后生活质量,是治疗手汗症的首选治疗方法。

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