大黄在脓毒症治疗中的应用进展

韦忠丽 解 建

1山东中医药大学第一临床学院（山东济南250014）

2山东省千佛山医院（山东济南250014）

脓毒症是感染、休克、烧创伤等临床急危重患者的严重并发症之一，目前主要采用以控制感染、维持血液动力学稳定，机械通气等为主的综合方法治疗本病，但疗效并不十分理想。本病是ICU患者死亡的主要原因，其研究已成为危重病急救医学界的前沿领域之一，积极探索中医药干预治疗有着非常重要的现实意义［1］。随着对大黄的实验研究与临床实践的不断深入，发现其能预防与治疗脓毒症患者胃肠功能衰竭，同时还能对全身炎症反应以及胃肠外器官的调节起作用［2］，正如《神农本草经》谓“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏”。现就大黄在脓毒症治疗方面的进展作一综述。

1 主要成分及其功用

大黄性味苦寒，归胃、大肠、脾、肝、心包络5经，功能泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀、清泻湿热。现代研究发现大黄含有蒽类衍生物、双蒽酮类、芪衍生物、鞣质及单糖、多糖、蛋白质、挥发油、有机酸维生素等，具有抗菌，抗病毒，利胆保肝等新功用［3］。肠道是机体最大的细菌及毒素贮库，还可能是原因不明感染的“策源地”，肠道细菌或（和）内毒素移位所致的肠源性感染与严重创伤、休克、外科大手术等应激后发生的脓毒症、多脏器功能不全 （MODS）密切相关［2］。而大黄有较强的泻下作用，能荡涤肠胃，推陈致新，还具有导湿热外出之功，因此，大黄通过促进胃肠道蠕动而促进内毒素的排出，减少细菌和内毒素移位，改善患者病情。

2 治疗机制

脓毒症是指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中，是机体对感染的全身炎性反应（SIRS），是感染、休克、创伤、烧伤、大手术后、重型急性胰腺炎等临床危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），MODS的重要原因［4］。脓毒症的病因病机复杂，其中热毒内蕴，内陷营血，腑气不通是脓毒症主要病理基础，瘀血阻络贯穿始终。而热、毒、痰、瘀既为脓毒症之病理产物，又为脓毒症之致病因素。毒邪内侵使肺失肃降则清气难以敷布全身，各脏腑缺乏清气的滋养而受损；肺失宣发则内外毒邪难以排出体外。肺与大肠相表里，无肺气之肃降，大肠难以推动浊邪自肠道排出；大量毒邪聚于肠中，损伤肠道，又成为毒邪入侵的新途径。在脓毒症的病变中，肠道既是易受毒邪攻袭之地，又为毒邪蕴生之所。大量毒邪聚于肠中，损伤肠道，又成为毒邪入侵的新途径。因此在脓毒症的病变中，肠道既是易受毒邪攻袭之地，又为毒邪蕴生之所［2］。而大黄有较强的泻下作用，能荡涤肠胃，推陈致新，使聚于肠胃中的毒邪随大黄的泻下作用而排出体外。临床上脓毒症患者一旦胃肠功能恢复，耐受胃肠营养，其营养状况得到根本改善，自身抵抗力提高，肠源性脓毒症可得到缓解，全身情况迅速改善［5］。

3 临床应用

近年来，随着重症监护的不断发展，各种急危重症日益增多，也越来越受到临床医生的重视，相关临床研究也越来越多。

3.1 大黄对胃肠道的影响 大黄具有促进胃肠蠕动，保护肠道黏膜，改善微循环，增加缺血脏器血流量等作用。危重病患者常发生中毒性肠麻痹，胃肠功能障碍，鼻饲困难，而长期禁食可导致肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障破坏，肠道内的细菌和毒素易位，可造成继发感染及脓毒症。张勇等［6］研究大黄鼻饲治疗危重症患者临床研究显示，大黄能有效防止危重症患者发生应激性溃疡出血，预防和治疗危重症患者胃肠功能衰竭，降低继发感染的发生率。吴同辰等［7］研究了用生大黄鼻饲观察严重脓毒症患者脱机时间，结果表明大黄治疗严重脓毒症患者可缩短气管插管时间，改善病情 ，降低治疗后急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分、感染相关器官功能衰竭评分（SOFA），降低28d病死率，且无明显不良反应发生。同时针对大黄防治脓毒症的研究表明，大黄具有促进胃肠蠕动，保护肠道黏膜，促进内毒素排出，减少细菌及毒素移位，抗炎抑菌，减少过量细胞因子产生，降低过度免疫反应，改善微循环，增加缺血脏器血流量等作用 ，还可通过降低内毒素对内皮细胞等靶细胞的刺激能力，使细胞因子及炎症递质造成的损伤易于控制，脏器功能得到逐步恢复。徐文贞等［8］观察生大黄粉口服或鼻饲对危重症患者胃肠功能障碍者的影响，结果表明大黄治疗组能有效促进胃肠道功能恢复，并缩短胃肠功能障碍持续时间。其药理作用可能为大黄能促进肠蠕动恢复及肠道细菌和毒素的排泄，有利于肠道微生态环境稳定，减轻毒血症，可尽快恢复胃肠道营养，保护胃肠道黏膜屏障，改善危重病患者的营养状况即可早期开始胃肠营养，有效保护了胃肠黏膜屏障。

3.2 大黄对凝血系统的影响 脓毒症是在感染作用下机体炎症反应和抗炎反应失衡的一种表现。在脓毒症时，机体炎性细胞被过度激活，产生并释放大量细胞因子，这些过度释放的细胞因子通过各种途径激活凝血系统，使机体处于高凝状态，机体随即产生抗凝物质和启动纤维蛋白溶解系统［9］。俞林明等［9］研究大黄对脓毒症患者凝血功能影响，指出大黄能显著改善脓毒症患者PT、APTT、TT的延长和FBG、PLT数量减少，对凝血功能具有保护作用。吴洁华等［10］研究显示大黄对胃黏膜有很好的修复作用，认为大黄的作用机理可能是大黄蒽醌类衍生物能促进骨髓生成血小板 ，显著增加纤维蛋白原，缩短凝血时间，降低毛细血管通透性，改善血管脆性，增加血管收缩活性，因此促进血液凝固。其含有的鞣质又有局部收敛、止血作用。

3.3 大黄对呼吸系统的影响 危重呼吸道疾病的病因多数是源于严重感染，在严格控制感染后，部分患者仍出现病情加重或恶化的现象。这种现象发生主要与严重感染诱发SIRS有关［11］，若SIRS进行性加重，就会导致脓毒症。卢红建等［12］观察生大黄联合机械通气对呼吸功能的影响，提出大黄具有降低肺血管通透性和肺泡通透指数的作用，即大黄具有保护肺泡上皮和血管内皮的作用，可改善ARDS患者的氧合指数，纠正患者低氧血症，降低气道阻力及气道峰压，提高肺顺应性，有利于患者肺部感染的控制，从而降低了脓毒症发生率。动物实验研究显示［13］，大黄对内毒素诱导的大鼠急性肺损伤具有保护作用 ，使组织的各种渗出明显减少，炎症细胞渗出减少，保护血管内皮细胞，显著降低肺泡通透指数、肺毛细血管通透性，并可显著改善肺的呼吸力学指标。明自强等［14］等研究了用大黄粉溶液胃管鼻饲对脓毒症患者的影响，结果表明大黄可明显提高脓毒症患者的动脉血氧分压及血氧饱和度，降低乳酸浓度，具有改善组织氧含量，减少组织无氧代谢，改善机体氧合状态的作用，对脓毒症的演变起着关键的防治作用。实践证明，早期应用大黄能够提高患者脱机率，降低死亡率。

3.4 大黄对泌尿系统的影响 在发生脓毒症过程中，内毒素脂多糖是其最重要的介质，不仅可以直接作用于肾小管上皮细胞造成肾小管的损害，还能作用于机体中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮发生复杂的免疫网络反应释放出大量的内源性炎性介质，造成肾脏损害［15］。曾庆祥［16］认为，大黄有消炎、调节免疫功能等作用，能影响机体氮质代谢，配合桃仁、红花、丹参可抑制血小板聚集，使血浆及全血黏度下降，改善微循环，具有抗纤维化作用，能较好地改善血瘀的病理状态，延缓肾脏的损害。大黄还能减少肠道氨基酸的重吸收，增加尿素和肌酐的排泄量，降低氮质血症，改善机体生化环境，从而使患者临床症状减轻，各项指标好转，延缓病情进展。

3.5 大黄对细胞因子的影响 机体在严重感染的情况下，细菌、毒素进入血循环，进一步刺激已活化的单核和巨噬细胞，释放大量的细胞因子和炎性介质，对脏器构成第二次打击，诱发和加重多脏器功能障碍，组织、细胞的损伤与肿瘤坏死因子和白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）密切相关［17］。 熊滨等［17］研究了大黄对脓毒症患者血浆IL-6、IL-8的影响，结果显示大黄能显著降低脓毒症患者血浆IL-6、IL-8的水平，表明大黄有清除炎性介质的作用，可改善脓毒症患者病情程度及预后。方雪玲等［18］研究了用生大黄粉对脓毒症患者血浆D-乳酸及前降钙素表达的影响，结果显示治疗组的血浆D-乳酸的水平和前降钙素水平明显低于对照组，说明大黄可降低血浆D-乳酸的水平和前降钙素水平，提示生大黄有助于改善脓毒症患者肠道黏膜通透性，防止肠屏障衰竭，减少细菌和毒素的移位 ，从而减少肠源性感染，改善脓毒症的严重程度。

4 结 语

大黄是我国传统的中草药，是近年来在危重症领域研究最多的单味中药之一，尤其在治疗脓毒症、MODS的临床研究和实验研究取得了很大的进展，研究表明，大黄具有促进胃肠蠕动保护肠道黏膜，促进内毒素排出，减少细菌及毒素移位，抗炎抑菌，减少过量细胞因子产生，降低过度免疫反应，改善微循环，增加缺血脏器血流量等作用还可通过降低内毒素对内皮细胞等靶细胞的刺激能力，使细胞因子及炎症介质造成的损伤易于控制，脏器功能得到逐步恢复［19］。但目前对大黄的研究还有很多不足之处，主要有大黄对急性肺损伤和ARDS的防治作用，除了通过胃肠道机制以外，还可能存在受体保护机制尚未完全阐明［20］。大黄对细胞因子的影响亦有待临床进一步研究。

总之，在对脓毒症采用以控制感染，维持血液动力学稳定及机械通气等为主的综合治疗方法同时，辅以大黄鼻饲或灌肠治疗，可明显改善脓毒症的预后，且大黄来源广泛，价格低廉，疗效肯定，短期应用未见明显不良反应，值得深入研究。

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