中西医结合治愈化疗致急性胃肠功能衰竭1例

苏晓华 傅正英 张瑞奎 任贵兵 孙会群

1天津中医药大学（天津 300193）

2武警医学院附属医院（天津 300162）

中西医结合治愈化疗致急性胃肠功能衰竭1例

苏晓华1傅正英2△张瑞奎2任贵兵2孙会群2

1天津中医药大学（天津 300193）

2武警医学院附属医院（天津 300162）

急性胃肠功能衰竭 中西医结合

△通信作者

1 病例资料

患者，女性，58岁，主因“胃癌术后第1次化疗”于2010年8月19日由门诊入笔者所在医院肿瘤外科。患者于21d前行贲门胃底癌根治术加脾切除术。病理诊断：部分食管及上半切胃，食管长0.5cm，大弯长19cm，小弯长7cm，于贲门见一5cm×5cm×1.5cm溃疡型乳头状腺癌，大部分为黏液腺癌，侵及深肌层，送检胃端及食管端吻合口均未见侵犯，贲门淋巴结癌转移（1/3）；送检脾8.5cm×5.5cm×2cm，镜检脾轻度瘀血。免疫组化结果 ToPoⅡ（Ⅱ级），PgP（+++），GST-π（+++），VEGF（+++），EGFR（-），Ki-67（50%）。入院后完善相关检验检查，无化疗禁忌，根据病理结果，于2010年8月22日开始给予患者 “紫杉醇+FOLFOX”化疗方案化疗。化疗结束后，患者于2010年8月30日出现腹胀，伴恶心、呕吐，无排气、排便。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音；心音有力，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，肠鸣音消失，叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛及肌紧张。舌质紫黯，苔薄腻，脉弦涩。血常规示 WBC 6.7×109/L，L 6.6%，N 85.7%，RBC 3.12×1012/L，HGB 93g/L，PLT77×109/L。 电解质示 K+3.86mmol/L，Na+149.3mmol/L，Cl-124.5mmol/L。 肝功能示 TP 61.8g/L，ALB 36.3g/L，GLB 25.5g/L，TBIL 8.8μmol/L，DBIL 4.0μmol/L，IBIL 4.8g/L，ALT 14U/L，AST 16U/L。肾功能示 BUN 15.4mmol/L，Cr 66μmol/L，UA 191μmol/L。立位腹平片示肠管胀气，散在气液平。腹部CT示结肠肠管扩张、积气、积液，部分肠管内可见气液平面。胃液常规示pH6.0，OB（+++）。考虑为急性胃肠功能衰竭；中医诊断为便秘，属气滞血瘀证。给予患者禁食、胃肠减压、静脉营养、抗感染等对症治疗，同时给予中药鼻饲、灌肠及针灸配合治疗。患者大便秘结，腑气不通，故诊断为便秘。患者自患病以来情志不遂，气机郁滞，大肠传导功能失司，腑气受阻，故大便秘结不通；胃肠气机不畅，故腹胀；气机郁滞，胃气上逆则恶心、呕吐；气滞则血瘀，瘀血阻滞脉道，血不循经则血溢脉外，故胃液潜血阳性；根据舌脉象可辨证为气滞血瘀证。鼻饲中药用柴胡15g，党参10g，茯苓20g，白术20g，木香15g，陈皮 15g，丹参 10g，红花 15g，三七 10g，蒲黄10g，旋覆花10g，竹茹 15g，甘草 6g。 3 剂，水煎服，鼻饲，100mL/次，夹闭胃管 1h后再恢复胃肠减压，每日2次。灌肠中药用大黄10g，芒硝6g，枳实 15g，厚朴 20g，香附 15g，茜草 10g，甘草 6g。 3 剂，水煎，灌肠，100mL/次，每次肠内留药1h，每日2次。针灸取天枢、上巨虚、合谷、支沟、内关、足三里、太冲、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大肠俞，诸穴均用毫针法，按虚补实泻法操作，留针30min，每日1次。

治疗3d后患者腹胀略减轻，无恶心、呕吐，已排气，未排便。查体：心肺未见阳性体征，腹部膨隆，肠鸣音弱，叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛、肌紧张。舌质淡，有瘀斑，苔白腻，脉细滑。胃液潜血（+）。肛门用负压持续低压吸引引出黏液稀便。便培养未见菌群生长。患者经治疗后胃气得降，故无恶心、呕吐；胃肠气机渐恢复，腑气已通，故排气、腹胀减轻；久病气虚，大肠传导无力，故大便秘结不通；患者素体脾胃虚弱，运湿无力，水湿内停，下注大肠，故负压吸引可引出黏液稀便。根据舌脉象辨证为气虚湿阻证。患者胃肠功能有所好转，给予少量胃肠营养液（能全力）以加强胃肠营养，继续中药鼻饲、灌肠及针灸三法并用治疗。鼻饲中药用黄芪 60g，党参 10g，茯苓 20g，白术 20，木香 15g，陈皮 15g，半夏 15g，丹参 10g，红花 15g，三七 10g，白芍 15g，干姜10g，山药15g，薏苡仁 30g，甘草 6g。 7 剂，水煎服，鼻饲，100mL/次，夹闭胃管1h后再恢复胃肠减压，每日2次。灌肠中药用大黄10g，芒硝6g，枳实 15g，厚朴 20g，黄芪 30g，茯苓 20g，薏苡仁 30g，甘草6g。7 剂，水煎灌肠，100mL/次，每次肠内留药 1h，每日 2 次。针灸取天枢、上巨虚、合谷、支沟、丰隆、水道、归来、内关、足三里、气海、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大肠俞，诸穴均用毫针法，按虚补实泻法操作，留针30min，每日1次。

治疗7d后患者腹胀明显减轻，无恶心、呕吐，已排气、排便，便量少，为黏液稀便，自述腰膝酸软，手足逆冷。查体：心肺未见阳性体征，腹部平坦，肠鸣音3次/min，叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛、肌紧张。舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。胃液潜血（-）。经治疗后患者症状明显好转，夹闭胃管无腹胀，遂拔除胃管。患者久病气血俱虚，气虚则大肠传导无力，血虚则肠失滋润，故排便困难且量少；久病伤肾，肾阳虚弱，下焦阳气不充，寒湿凝结，腑气受阻，糟粕不行，凝结肠道，故便为黏液稀便；肾阳虚弱，不能温煦肢体，筋骨经脉失养，则手足逆冷。根据舌脉象辨证为肾阳虚证。继续中药口服、灌肠及针灸治疗，同时给予少量流食，减少胃肠营养液。口服中药用黄芪60g，党参10g，茯苓20g，白术20g，木香 15g，山茱萸肉 15g，肉苁蓉 15g，陈皮 15g，半夏 15g，白芍15g，熟地黄 15g，当归 20g，川芎 15g，肉桂 10g，炙附子 10g，干姜10g，山药 15g，薏苡仁 20g，甘草 6g，大枣 3枚。 7剂，水煎服，100mL/次，每日 2次。灌肠中药用炙附子 10g，大黄 10g，芒硝6g，当归 15g，党参 10g，厚朴 20g，黄芪 40g，巴戟天 10g，茯苓20g，仙茅 15g，淫羊藿 15g，干姜 10g，甘草 6g。 7 剂，水煎灌肠，100mL/次，每次肠内留药1h，每日2次。针灸取天枢、上巨虚、合谷、关元、支沟、丰隆、三阴交、归来、太溪、内关、足三里、气海、中脘、血海、膈俞、脾俞、胃俞、大肠俞、肾俞，诸穴均用毫针法，按虚补实泻法操作，留针30min，每日1次。治疗7d后患者可少量进食，无腹胀、恶心、呕吐，可自主排出成形大便，胃肠功能已逐渐恢复。停中药灌肠，继续给予口服中药及针灸治疗，经调理后患者一般情况好转，遂出院。

2 讨 论

胃肠功能衰竭是危重病患者多器官功能障碍综合征的局部器官表现，是全身多器官功能障碍的一部分。胃肠系统不仅是多器官功能障碍综合征发生中受损的靶器官，而且是损伤的激发器官。肠黏膜是全身代谢最敏感的器官之一，危重症患者血液重新分布导致肠道缺血以及再灌注损伤等使胃肠黏膜的生物学屏障和免疫屏障受到破坏；肠道菌群移位，内毒素、氧自由基和炎性介质释放入血，进一步损害其他脏器功能［1］，因此胃肠功能衰竭的治疗非常重要。紫杉醇化疗最严重和常见的不良反应有过敏性休克及骨髓抑制、心脏毒性、水肿等［2］，由紫杉醇化疗所致急性胃肠功能衰竭等危及生命的危重毒副反应较为罕见，本例患者急性胃肠功能衰竭是由胃癌术后行紫杉醇+FOLFOX方案化疗引起的危重并发症。

患者素体禀赋虚弱，素性忧郁，久病情怀不畅，气机郁滞，术后气血大伤，失于调理，气血两伤未复，药邪内侵，脾胃及肠腑俱受损，脾失运化，胃失和降，大肠传导功能失常，腑气受阻，糟粕不行，凝结肠道而成便秘。肾为先天之本，脾为后天之本，久病伤肾，药邪导致患者阳气受损，而成肾阳虚证。根据患者体质及病情特点，在治疗方面采用中医针药并用联合西医对症治疗，治标而不忘固护患者脾胃，标本兼顾取得了满意的治疗效果。现代药理研究表明鼻饲中药中党参、茯苓、白术、甘草等可通过提高应激性溃疡患者的细胞和体液免疫功能，减少H+的回渗而加强溃疡的修复和防止复发［3］。丹参、红花等药一方面活血化瘀，改善血液循环，清除溃疡及其周围组织的炎症；另一方面可以促进胃、十二指肠黏膜再生、加快修复，使溃疡愈合［4］。灌肠方用大承气汤泻下通便，研究表明，大承气汤有直接增加肠管平滑肌的细胞兴奋性，加强胃肠蠕动和张力，增加胃肠血流量，消除自由基，降低血液黏稠度的作用［5］。临床和基础研究表明，大承气汤合剂具有保护肠黏膜屏障，改善胃肠黏膜内血流灌注，促进胃肠蠕动，排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血，保护胃肠功能有较好疗效［6］。 大承气汤中大黄为君药，研究证实［7-8］，大黄能保护肠黏膜屏障，有效缓解中毒性肠麻痹，对胃肠功能障碍有较好的疗效。此外，大黄对严重创伤术后胃肠黏膜有良好的保护作用，可预防胃肠功能衰竭的进一步加重［9］。针灸取天枢、上巨虚、足三里、合谷等穴以通调胃肠气机，和胃通便。患者胃肠功能有所改善后，及时给予胃肠营养以促进胃肠功能的恢复。近年研究认为尽早恢复胃肠营养有助于胃肠黏膜功能的恢复，预防肠道正常菌群的失衡，减少胃肠菌群移位及其后的多器官功能衰竭发生［10］。患者胃肠功能渐恢复后，灌肠方用脾汤攻下冷积，温补脾阳。临床研究表明［11］，温脾汤对肠道内外感染及外科术后脾阳不足、冷积阻结所致的肠麻痹有良好的效果。

本例患者急性胃肠功能衰竭采用传统中医药针药并用配合西医治疗，取得了良好的效果，发挥了祖国传统中医学优势，为危重患者的救治开拓了新思路，对临床治疗有一定的指导意义。

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1004-745X（2011）08-1356-02

2011-04-07）