毒蛇咬伤致多脏器衰竭1例抢救报告

李金娥 庞俊慧

1江西省中医院（江西南昌 330006）

2江西省中医学院（江西南昌 330004）

毒蛇咬伤致多脏器衰竭1例抢救报告

李金娥1庞俊慧2

1江西省中医院（江西南昌 330006）

2江西省中医学院（江西南昌 330004）

毒蛇咬伤 多脏器衰竭 中西医结合

毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生物性损伤，严重危胁着人民群众的生命和健康，毒蛇咬伤后起病急骤，病情进展迅速而严重，需尽早就诊，短时间内采取快速有效的救治措施。笔者于2010年8月25日收治1例毒蛇咬伤致多脏器衰竭患者，现将救治过程报告如下。

1 临床资料

王某，女性，58岁，因左足背被蛇咬伤致肿痛65h，昏迷5h，于2010年8月25日13：00急诊入院。入院前在当地医院经过清创、排毒和外敷中草药治疗，无效。入院时症见：患者神志不清，昏迷，呼之不应，右足背肿胀青紫，肿胀延至膝关节附近，四肢厥冷，二便未解，舌红，苔薄黄，脉弦细。患者既往有血压偏高史（具体不详），检查 T 36.1℃，P 120 次/min，R 20 次/min，BP 70/20mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶反射不灵敏，颈软，双肺呼吸音弱，心率120次/min，律不齐，生理反射存在，病理反射未引出。血常规示WBC 16.76×109/L；肾功能电解质示BUN 13.4mmol/L，Cr 142.44μmol/L，Ca2＋1.9mmol/L，Na+129.4mmol/L，K+4.21mmol/L，Cl-95.2mmol/L； 血 气 分 析 示 pH 7.09，PCO2103.6mmHg，PO275.2mmHg；尿液分析血（++＋），白细胞（＋）；心电图示 ST-T 改变。中医诊断：（1）毒蛇咬伤（风火毒）；（2）厥脱证（阳虚证）。 西医诊断：（1）蝮蛇咬伤；（2）中毒性休克；（3）急性呼吸衰竭，外周呼吸麻痹；（4）多脏器功能衰竭。立即通知病危，上心电监护，血氧监测，吸氧，上人工同步呼吸机辅助呼吸，动静脉管护理，留管导尿，监测24h尿量，予抗蝮蛇蛇毒血清、地塞米松、抗生素、5%碳酸氢钠、多巴胺、醒脑净，生脉针等解毒、抗毒、抗炎、纠酸、升压等治疗。中药予清热解毒、活血祛风、通利二便，方用：七叶一枝花 15g，半边莲 15g，半枝莲 15g，青木香 10g，防风 10g，生地黄15g，蝉蜕 6g，白茅根 15g，白芷 10g，黄芩 10g，车前草 10g，白花蛇舌草 10g，僵蚕 10g，淡竹叶 10g，生甘草 6g。 常规煎汁每次200mL，每日2次鼻饲。当日15：30患者逐渐清醒，仍感呼吸不畅，精神疲软，反应迟钝，导出酱油样尿约100mL。查血气分析示 pH 7.33，PCO261mmHg，PO275.8mmHg；27d 复查肾功能示BUN 21.5mmol/L，Cr 209.1μmol/L， 尿酸 501.0μmol/L，K+5.16mmol/L。由于肌酐、尿素氮上升，肾功能损害急剧加重于当日14：00进行血透治疗。8月27日～9月14日每隔2日透析1次，共透析9次。9月16日20：10患者受凉后出现咳嗽咯痰，胸闷气憋，呼吸困难，不能平卧，烦躁不安，上肢抽动，目光呆滞，精神恍惚。T 36.8℃，P 101 次/min，R 20 次/min，BP 200/110mmHg，24h 尿 量 为310mL， 查血气分析示 pH 7.28， PCO247.9mmHg，PO261.0mmHg，HCO331.4mmol/L。立即予拍背、排痰、继续用人工同步呼吸机，加大氧压，调整呼吸机参数，予硝酸甘油降压。次日，患者精神欠清、嗜睡、呼之能应、四肢扰动、胸闷气憋、呼吸困难、纳少。24h尿量为 600mL，T 36.5℃，P 85 次/min，R 25 次/min，BP 150/90mmHg，查血气分析示 pH 7.366，PCO233.1mmHg，PO299.3mmHg， 肾功能示 BUN 11.6mmol/L，Cr 512.6μmol/L；电解质示 Ca+1.9mmol/L， Na+136.2mmol/L，Cl-107.2mmol/L，K+3.27mmol/L。胸部 CT 示双侧胸腔积液。予立其丁、二羟丙茶碱以降压平喘，25%硫酸镁、多巴胺以扩张肾血管利尿，泰能抗感染，交替用脂肪乳、肾安、丙种球蛋白以加强营养支持，KCl、NaCl及钙剂以补充电解质维持水电平衡。同时，调整中药，加黄芪、白术、玄参、麦冬等以健脾益气养阴。经过以上治疗病情逐渐平稳，神志清，精神好转，胸闷缓解，咳嗽痰少，纳食增加，尿量逐渐增多约1600mL。于24日晚拆离人工同步呼吸机，给予低流量吸氧，患者继续调理治疗。由于经济困难于9月25日出院，出院时，患者生命体征平稳，纳可，24h尿量约 2000mL，BUN 14.6mmol/L，Cr 376.3μmol/L，血红蛋白 93g/L，电解 质 Ca+1.8mmol/L，Na+136.2mmol/L，Cl-107.2mmol/L，K+3.0mmol/L。随访3个月，完全康复。

2 讨 论

蝮蛇为我国分布较广的常见毒蛇之一，中医学认为蛇毒属风火毒，风火毒邪炽盛，内陷三焦，易致脏腑功能受损。治疗方面，根据“治蛇不泄.蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”，“实则泻之”的治则。以清热解毒为原则，采用“通便利尿”的方法。七叶一枝花清热解毒、消肿止痛，白花蛇舌草性寒味甘淡，有清热渗湿利水作用［1］；大黄有通里攻下作用以釜底抽薪，可达到通泄阳明腑实而防治肺损伤及急性肾功能衰竭的作用［2］；蝉蜕、半边莲利尿消痰保护肾功能。初期用中药清热解毒，活血祛风，通利二便达解毒排毒的作用，进入多尿期后，用中药健脾益气，养阴活血有利于肾小管早日修复，促进肾功能的恢复。西医认为蝮蛇咬伤其毒素为混合毒，其神经毒素可造成外周呼吸麻痹甚至呼吸衰竭，一旦出现气促、呼吸困难、浅表而快等症状应立即给予吸氧，并可使用呼吸中枢兴奋剂；其出血毒素、溶血毒素、痉挛毒素能使肾小管阻塞、坏死引起急性肾功能衰竭，表现为肌酐、尿素氮升高，血钾升高，尿量减少或无尿，一般用多巴胺20mL加入5%葡萄糖注射液250mL静点，配合呋塞米静推。其中多巴胺可兴奋多巴胺受体，使血管舒张，血流增加，从而增加肾小球过滤，并可直接作用肾小管，干扰醛固酮的干扰和释放，排钠利尿，使肾功能改善。血液透析是治疗蛇伤所致急性肾功能衰竭的有效方法，能有效地排除体内有害代谢产物，调节水/电解质平衡，使患者能安全度过少尿期，起到抢救生命的作用。一般透析5～10次左右。总之，中西医在毒蛇咬伤治疗上各有特点，临床上必须取两者之长，采取综合抢救措施，方可提高效率和抢救成功率。

［1］马超，朴惠善.白花蛇舌草的研究进展［J］.时珍国医国药，2006，17（2）：269-270.

［2］武彦文，高文远，肖小河.大青叶的研究进展［J］.中草药，2006，37（5）：793-795.

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1004-745X（2011）08-1361-01

2011-03-19）