从桂枝芍药知母汤探析急性痛风性关节炎的治疗

房莉萍

广州医学院第三附属医院（广东广州510150）

1 病案举例

张某，男性，53岁。素有痛风史，近日无明显诱因出现左足第1跖趾关节红肿热痛，口干欲饮，无寒热，纳呆，大便微干结，小便常，舌淡红、苔微黄腻，脉滑微数。查血尿酸高，西医诊断为急性痛风性关节炎，证属中医学“历节病”，予以桂枝芍药知母汤加减：桂枝 10g，芍药 15g，麻黄 5g，甘草 10g，知母 15g，防风 10g，附子 6g，生姜 15g，大枣 20g，忍冬藤 60g，土茯苓80g，田七 10g，牛膝 10g，乳香 6g，没药 6g，苍术 10g，川萆薢10g。4剂而愈。桂枝芍药知母汤大多医家都认为该方可治疗风湿热痹。但在临床治疗急性痛风性关节炎时，却往往舍去附子，甚至麻黄、桂枝等辛温、温热药。殊不知，这恰恰违反了张仲景立此方的本意。本例虽然出现关节红肿热痛、口干欲饮、大便干结、苔微黄腻，脉滑微数的湿热证表现，但在原方的基础上加用大量的忍冬藤、土茯苓以清热利湿；痛风日久，必有瘀结，加用乳香、没药、田七活血散瘀，瘀去热清。基础方调和营卫，从表走风湿之邪，又从里温化阳气，助体内湿邪外走。全方虽有温热之品，但配以大量清热、活血、祛湿药，仍然有效治疗急性痛风性关节炎。临床上可根据化清热瘀的程度调整清热祛湿药和活血化瘀药用量。

2 体 会

桂枝芍药知母汤源自于张仲景 《金匮要略·中风历节病脉证并治》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。方用桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮）。该方涵盖了麻黄加术汤、桂枝汤、甘草附子汤的变化运用。

《素问·痹论》篇曰“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六府也。卫者，水谷之悍气也。其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。这篇经文已明确指出，荣卫不和是痹证发生的内因，风寒湿三气是痹证发生的外因，在表的荣卫不调，是外邪（风、寒、湿邪）侵袭的内在因素，即“邪之所凑，其气必虚”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇中亦提及营卫与历节（痹证）的关系谓“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大”。在治则方面，仲圣指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也”。张仲景在桂枝芍药知母汤中用桂枝、芍药调和肌凑间的营卫之气；麻黄、防风祛除肌表之风寒；白术走肌肤关节湿邪，以土制水；生姜、甘草运中焦助麻黄、桂枝、白术走肌肤骨节间水气；这几味药体现了固护营卫，通过微发汗，从表祛除风寒湿邪。风寒湿郁而化热，知母甘寒滋阴清热，泻其郁火。既然感受风寒湿邪，流注关节经络，又有郁热，为什么会有附子这样大温的药呢？这个方中既有桂枝、白芍、麻黄、防风走表，祛除外来的风寒湿邪，附子走里功能温运阳气以散寒除湿。《素问·生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，“阳者，卫外而为固也”。里阳不足，也是导致卫阳不足，荣卫不相和谐，致“邪之所凑”的一个重要内因。所以，附子的运用，是增强里阳，以和表，温通阳气祛邪。当世之人，忧思积虑，嗜食生冷寒凉，熬夜消遣，四体不勤，不摄生保养，阳气暗耗，尤其在都市，阳气不足者居多，此时用附子温通下焦阳气，能使五脏气血畅和。由于饮食不节内生湿浊，或感受风寒湿邪，邪滞筋骨关节，痛风病出现关节肿胀、疼痛；痛久化瘀入络；遇急性发作时还有局部红热，此时局部有化热表现。笔者在急性痛风性关节炎运用桂枝芍药知母汤，增加清热化湿、活血化瘀药物，往往获得良效。