参悟精微，务本论道*——国医大师陆广莘的主要学术观点

李海玉，刘理想

陆广莘先生从医已逾六旬，学验俱丰，蜚声杏林。他常念张仲景“勤求古训，博采众方”为学医必由之路，早年聆听陆渊雷“发皇古义，融会新知”的谆谆教诲，其后遵从章次公“欲求融合，必先求我之卓然自立”的殷殷期望，博极医源，精勤不倦，上自《内》、《难》诸经，下迄近代各家之著述，勤求博采，融会贯通。他铭记徐衡之告诫:对西方医学诊疗思想应“心知其意，不为所囿”，立足中医学自身特点，广泛吸收现代科学研究进展，不断进行中医学理论探索和实践创新。

陆广莘先生概括自己的学术历程为8个字:“学医作人，务本论道”，并以体用之学自划为三重境界:初如王夫之所说“由用而得体”，继为胡瑗所说的“明体以达用”，终如唐人崔憬所说的“言用以扶体”。“什么是中医学?中医学之道，向何处去?走什么路?”陆广莘先生独特的经历加上他博极医源、遍求中外的勤求博采，心智超群、能言善辩的天赋资质，使他能够参悟中医学的精髓和学术价值，形成了立意高远、内涵深刻、逻辑严密、高屋建瓴的中医诊疗思想。他关于中医药的论述，对当代中医事业的决策，具有重要的现实意义和战略意义。

1 中医学之“本”

陆广莘先生认为，中医学之“本”决定着中医学之“道”，欲寻出路，必先求本。这段表述有双重含义:其一，对中医学实践本质的认识，决定对中医学学科本身的认识;其二，对中医学学科本质的认识，决定着中医学未来发展方向。

有关中医学实践本质，陆广莘先生将中医学与西医学相比较，得出如下结论:中西医学由于各自不同的哲学背景、价值观，导致研究对象和目的的不同，形成了不同的“医道”和各自特色的研究领域。

西医学的选择，是以疾病为研究对象;“识病必求于本”的本，是寻求疾病的本质，作为其认识和实践的目标对象。从而使西医学成为一门以研究疾病及其对病因病理病位的认识，来决定其防治行为和效果评价的医学。由此，致力于发现和确诊疾病，是西医学诊断认识的目的;努力去征服和消灭疾病，是西医学预防治疗的实践目的。

中医学的选择，是以健康为实践目的;“养生保健治病必求于本”的本是中医学研究的对象，即人的自我的“生生之气”，并不局限在疾病实体。中医学的这一研究对象与西方“疾病医学”有着本质的不同。本之不同，道亦各异。中医学之道是“养生保健治病必求于本”为主旨的生生之道，是辨证论治的发现和发展人的生生之气，是聚毒药以供医事转化利用为生生之具，是通变合和谋求实现天人合德生生之效的健康生态的实践智慧学。

总之，中西医学在研究对象上根本不同，中医学的研究对象是人的生生之气。陆广莘先生引用东西方哲学、中医学、现代医学等论述论证了这一观点。他认为，人的生生之气是人的主体开放流通自组演化调节能力，也就是人的自我健康能力和自我痊愈能力。人的生生之气，表现在“天人之际”的相互作用中:①依靠“形者生之舍”的整体边界屏障功能;②实行“升降出入”有控制地主体性开放;③主体性地将“形而外”的环境非我吸收利用;④进入“向人生成”的流通自组演化过程;⑤实现“阴阳自和”的稳态适应性目标调节;⑥发动“亢郁旺气”的机能亢进抗病反应;⑦从而保证“形而内”自我的“生化之宇”的生存健康和发展。

从中医学的实践来看，人的生生之气是中医学“养生保健治病必求于本”的目标对象，是具体识别环境利害药毒的取舍标准以及对之转化利用为生生之具的聚合规则的主体价值标准，是中医药之所以取效的依靠力量。离开人的生生之气，就无法显示中医药的疗效和无法说明中医药的疗效之理。

从医学的发展来看，依靠人的生生之气，决定着中医学是一门健康生态的实践智慧学，这是中医学之所以持续存在和得以继续发展的根据所在。离开了人的生生之气，离开了“养生保健治病必求于本”的“本”，也就失去了中医学存在和发展的根据。

2 从实际出发

从实际出发，这是陆广莘先生对“养生保健治病必求于本”的更深层次的认识。“究天人之际，通古今之变，成一家之言”，是中国固有的学术传统。中国的学术传统，是研究人与环境相互作用的天人之学，是通过对人与环境相互作用过程的观察和实践，发展对自然社会环境的认识和对自我的认识。应用于中医学，陆广莘先生则归结为:“究天人之际，通健病之变，成中医家言。”

中医学是从人与环境相互作用的客观实际出发的。“形者生之舍也”，“形”是人的整体边界，从这里开始区分人与环境、内与外、自我与非我;“形而内”是人的生命活动的自组织演化调节，“形而外”是环境，包括环境物质、能量、信息的利害药毒。“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有大小，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。作为一个开放系统，生命体与环境之间客观地存在着相互作用，存在着物质能量信息流不断从环境输入和向环境输出。而作为客体(医者)认识这些物质能量信息流，则都体现为人体的出入信息。

人体的出入信息，发生在人体与环境相互作用的界面，发生在人的整体边界，包括“人”的主体性反应的状态变量和“天”的环境变量两个方面。其中人的状态变量包括生理性的“藏象”反应、病理性的“病形”反应、药理性的“疗效”反应，以及这三者之间的相互转化。相应的环境变量则包括:有利的养生因素、有害的致病因素、有效的治疗因素，以及它们之间的互相转化。

陆广莘先生引用黑格尔之论:“对生命体发生影响的东西，都是由生命体独立地决定、改变和改造着的东西”，强调生命体在与环境相互作用中的主体性。生命体通过“形”这个整体边界，实行主体性开放的流通、自组织、自演化，实现对流通、自组织、自演化的稳定的、适应性的目标调节，以及发动原有功能亢进的“正祛邪”抗病反应，保证完整自我生命活动的生存、健康、发展。因此，在人与环境相互作用中最终展现给客体(医者)的信息，反映的是人的生生之气的主体性反应的信息。陆广莘先生提出，中医学辨证论治的“证”，即是“天人之际中人的生生之气的健病之变”的出入信息，这个“证”包括生理反应“藏象”的证、病理反应“病形”的证、药理反应“疗效”的证。它反映的是人与环境相互作用的实际，是中医学“视其外应”的诊察对象，是中医学“养生保健治病必求于本”的生生之道的认识和实践的出发点。

3 辨证与辨病

基于对中医学“证”的上述认识，陆广莘先生进而指出“辨证”的任务。

3.1 从状态变量中识别健病之变

即识别生理反应“藏象”的证、病理反应“病形”的证、药理反应“疗效”的证，以及把握这三者之间的互相转化。

3.2 “因发而知受”

从状态变量中识别健病之变，去识别相应环境变量的“利害药毒”。

环境变量，都是在与人的相互作用中对生命体发生影响的东西，都是由人的生生之气独立决定、改变和改造着的东西。因此，环境因素的利害性质，是养生因素、治疗因素还是致病因素，完全取决于人的生生之气对其主体性反应的具体结果，即决定于状态变量的反应结果。因此没有什么绝对的毒，也没有什么绝对的药;没有什么绝对有利的养生因素，也没有绝对有害的致病因素。“因病始知病源之理”，“愈疾之功，非疾不能以知之”，“察阴阳之宜，辨万物之利”，所以辨证的第二任务是通过状态变量的反应，判断环境变量是致病因素、治疗因素还是养生因素。

3.3 去粗取精，“知丑，知善”

从环境因素致病作用中去发现其可被利用的治疗作用，以备化毒为药，发展“方技者，皆生生之具”。对于环境因素，中医学认为“四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”，关键是从致病作用中去发现其可被利用的治疗作用。从而有《淮南子》的“天下之物，莫凶于鸡毒，然而良医橐而藏之，有所用也”;有孙思邈的“天生万物，无一而非药石”的壮语。

3.4 去伪存真，“知病，知不病”

从“病形”反应中去发现其背后隐藏的生理功能，即病理反应的生理学基础问题。状态变量中的“病形”的证，是“五藏发动，因伤脉色”的证。因为“非其位则邪，当其位则正;邪则变甚，正则微”(《素问·六微旨大论》)。所以“善者不可得见，恶者可见”(《素问·玉机真藏论》)。生理功能在平时不易被发现，往往是在病理状态下，由于出现机能亢进(邪则变甚的非其位)时，才能发现和认识隐藏在病理现象背后的原有生理功能(当其位则正的正则微)。从病理中发现和认识生理，从机能亢进的病理去发现发掘正常生理功能，是辨证诊断认识的又一重要任务。而人们对机能亢进的“病形”反应，往往视之为消极的病理破坏，视之为治疗的对抗压制对象，不容易将它如实地看作是由“五藏发动”的机能亢进的“正祛邪”抗病反应，不容易将它视为因势利导的依靠对象。

3.5 由表入里，从“视其外应以知其内藏”

即从出入信息去发现其中介主体，以做出“神气应乎中”的理论模型建构。“视其外应，以知其内藏”，是中医学辨证求本的诊断认识要求。“外应”到“内藏”之间，有一中介主体。陆广莘先生认为，这一中介主体就是人的生生之气，因此辨证求本是对人的生生之气的理论模型建构。陆广莘先生提出人体正气的“正”，是人的自我健康能力的理论模型;病人正气的“症”，是人的自我痊愈能力的理论模型。人体正气的“正”，是形气神三者的统一;病人正气的“症”，是正虚、邪实、传变三要素，是“虚实之变”。疾病是“邪之所凑，其气必虚”，是“邪气盛则实”和“精气夺则虚”的对立统一。虚实之变是关于自组织演化调节发动的正祛邪抗病反应的传变时态特征。

陆广莘先生指出，中医对疾病的辨证诊断要求回答虚实之变，即人体自组织演化调节发动的正祛邪抗病反应的传变时态特征，回答主体性反应是谁发动的?它要干什么?到哪里去?目前处于什么发展阶段的时态特点，以此作为因势利导的依靠对象。由此，陆广莘先生指出辨证与辨病的区别，在于两者在观察重视的对象和目标上的不同:前者在天人之际中以人为本，在医患关系中以病人为本，在正邪相争中以正气为本，在神形统一中强调“上守神”;后者重视环境致病因素、以邪为本，重视医生诊治手段、以工为本，重视微观形态结构的“上守形”。

4 生生之为道

“生生之为道”是陆广莘先生对中医学的特色、医学的目的进行思考后的结论。

在20世纪，辨病求本的关于病因病理病位的诊断认识水平，被看成是医学发展水平的主要标志，成为医学科学化的样板。由此，用辨病求本的观点看待中医辨证论治，曾经错误地认为中医落后和不科学;后来又用辨病求本的诊疗思想，去研究和证明中医药的疗效及其原理，却又收效甚微。原因在于:识病必求于本的“溯因分析性认识”，未必能够有效地说明“养生保健治病必求于本”的前瞻性“通变合和性实践”。“以物观人”的物质科学知识，未必能够指导以“助物向人生成”的中医学生生之道。

陆广莘先生指出，疾病医学已展现其危害性。“当代世界性的医疗危机，根本上由于近代医学模式的只是针对疾病的技术，统治医学的长期结果。”针对疾病的技术，造成了与治疗目标相反的反目的性效果:其消除病因的抗代谢性化学疗法，会很快出现耐药甚至多元抗药，这加速了病原体的变异，导致新的病原和新的疾病，也使药物加速淘汰，增加新药研制的难度和费用;纠正病理的受体或通道阻滞剂的广泛应用，出现了“受体超敏”现象，减药停药就反跳，这加重了内环境的振荡，加重了慢性病变和复发的可能性;消除病灶的针对靶点的化学药物长驱直入，加剧了体内的化学污染，使抗原负荷过重，免疫应答错误，导致免疫超敏和自身免疫疾病增多;外源性的直接对抗和外源性的直接补充导致内源性激发作用和内源性的功能抑制。另外有研究发现，近几十年来人类外周白细胞数下降1/3，男性精子数量和活动度显著下降，人类的机体受到了重创，生存和繁殖能力在下降。总之，近百年来大量使用化学合成药的化学疗法，带来与药物有关的化学污染，使人体不断受到化学物质的冲击，使人体内、外生态环境受到破坏，对人类产生了长期的不良后果。陆广莘先生呼吁，应该认识到这些问题的严重性，有必要对直接对抗和直接补充的治疗方式进行深刻的反思，并积极去寻求新的适合人类健康生存的医学模式和诊疗方法。

“遍知万物而不知人道，不可谓智;遍爱群生而不爱人类，不可谓仁”。陆广莘先生指出，医学现代化的发展取向将是从化学层次寻求物质基础的医学观，前进上升到生命层次寻求自组演化目标调节的医学观，从生物学前进上升为人类医学，从疾病医学前进上升为健康医学，从对抗医学前进上升为生态医学。

21世纪中医学向何处去?陆广莘先生认为，中医学应该坚持为人的生生之气服务，以人的生生之气为依靠对象和发展对象，发展创生性实践的健康生态医学。