动态心电图结合冠状动脉造影对无痛性心肌缺血患者的诊断价值

1 资料与方法

1.1 研究对象选自2004年1月至2010年6月，济南市第二人民医院和山东大学校医院CHD(符合1997年国际心脏病学及WHO标准)患者142例，其中住院101例，门诊41例;男89例，女53例。年龄33～75(平均57.4)岁，患者均于受检前3 d停用相关药物。

1.2 方法 DCG使用美高仪DMSHOLTER 5.0分析系统，采用美国产DL-820三导(模V1、模V5、模II)闪光卡式记录盒自动全息连续24 h记录，由专业医师矫正处理，观察患者24 h心电图变化趋势，根据生活日记对照分析。并对符合SMI的患者行CAG检查，造影结果由3名以上从事心导管术经验丰富的医师共同进行评价。

1.2.1 心肌缺血的诊断标准〔2〕①ST段水平或下垂型下移≥1 mm(J点后80 ms)或原有ST段压低者再压低1 mm;②持续时间≥1 min;③两次缺血发作时间间隔≥1 min，并排除其他诱因引起的ST-T改变。ST段弓背抬高≥1 mm。受检者在出现明确的胸痛、胸闷、心慌、气促发作者为有症状性心肌缺血(PMI)，反之为 SMI。

1.2.2 CAG对冠心病的诊断标准〔3〕采用Judkin法，选择性多体位左、右CAG。根据美国心脏病协会的标准，冠状动脉狭窄程度为狭窄部位与邻近正常管径的比较，管径减少百分比，分为25%、50%、75%、90%、99%(次全闭塞)和100%(完全闭塞)。至少一支主要冠状动脉或其主要分支(左主干、左前降、回旋支和右冠状动脉)的内径有≥50%的狭窄诊断为CHD。

1.3 结果检测出ST段压低者118例，ST段抬高者24例。其中SMI 93例(65.5%)，多在清晨5～11时发作。PMI 47例，占33.1%。急性心肌梗死(AMI)2例，占总数1.4%，占PMI的4.3%，全部发生在ST段抬高的患者中。142例病员中伴室性心律失常者92例，伴室上性心律失常者79例。传导阻滞23例，其中同时伴室性、室上性心律失常者38例。SMI发作947阵且持续时间较长，多发生于心情平静或轻微活动时。PMI发作326阵，多发生于劳累、情绪激动、剧烈活动时。142例受检者中共有SMI 93例，对其行CAG检查，结果69例(74.2%)被确诊为CHD，平均年龄65.5岁。24例(25.8%)CAG无明显异常，平均年龄43.6岁，其中女性19例。

2 讨论

SMI发作一般认为是在冠状动脉狭窄的基础上，由于血管张力的变化同时合并心肌耗氧量程度增加，而导致心肌的氧供应与氧需求之间失去平衡，引起心肌缺血。心肌的代谢产物不能及时被血流带走而刺激交感神经产生心绞痛。SMI广泛存在于各种类型CHD的病程中，本文结果说明在中老年CHD患者中多发〔4〕，其发生机制与以下因素有关〔5〕:①缺血程度轻，某一小的分支冠状动脉病变;或某一大的分支病变，侧支循环发达者，心肌缺血范围较小，持续时间较短，引起疼痛刺激较弱，未能引起心绞痛;②由于神经系统的损害，疼痛报警系统失灵，疼痛传入大脑皮质径路发生障碍;③心绞痛警示系统缺血，疼痛阈值升高;④内源性镇痛物质内啡肽增高;⑤心肌顿抑或心肌冬眠有关:即局部心肌灌注量减少，对缺血的调节反应和代谢明显减低，降低了缺血频率。

常规心电图由于时间短，很多一过性的心肌缺血无法检出，而心肌缺血又可诱发并加重各型心律失常，严重者导致AMI，心功能不全，甚至危及生命。通过DCG监测，在心肌缺血病人SMI阵次多在清晨5～11时发作，这一现象恰好与冠状动脉事件和心源性猝死的发生高峰(6～12时)在时间分布上呈一致性，提示与心肌缺血密切相关。较一致的机制认为:心肌缺血高发与早晨儿茶酚胺与皮质醇分泌增加，血小板可逆性聚集增强，冠状动脉对缩血管性刺激敏感性增高及心率增快心肌耗氧量增加有关〔6〕。而SMI伴发心律失常以室性心律失常为主，可能与SMI患者区域性血流障碍，导致复极不一致有关。

CAG是诊断CHD的“金标准”，根据冠脉分布，左前降支供应左室前壁、前间隔及室间隔中部、心尖段;左旋支供应侧壁、后壁;右冠状动脉供应下壁、室间隔基底。下壁心尖段，侧壁心尖段有双重血供(下壁心尖段由左前降支和右冠状动脉或左旋支供血)。心肌缺血时，根据缺血部位不同，心室壁内膜、外膜及室壁全层心肌缺血ST段可表现为压低、水平延长、抬高以及T波高尖、倒置。有专家〔7〕对照分析了 HOLTER拟诊CHD患者的CAG发现，心肌缺血与心电图中ST段的改变并不能呈对应关系，但ST段压低水平与冠脉脉狭窄支数及缺血程度显著相关。ST段压低≥2 mm的患者冠脉狭窄程度≥90%的血管支数明显增多，尤其多见于左主干病变。虽然DCG对SMI的诊断和定量上有较大优势，但也存在一定的局限性，如在HOLTER记录过程中，仍有以下因素可引起ST段的改变:①体位，②电极位置，③伪差，④其他:过度换气、低氧血症、贫血、副交感神经功能紊乱、低血钾、高血压、心室肥大、W-P-W综合征、束支传导阻滞、心动过速、进食、吸烟、药物等。以上因素均可导致S-T段偏移，产生假阳性结果。还有部分HOLTER有缺血表现而CAG阴性的患者，为较年青的女性，此类患者在除外电解质紊乱、内分泌代谢疾病等干扰因素外，也可能存在内皮功能异常，冠脉血流储备能力降低的原因。

综上，SMI的无症状使病人不会主动服用药物和限制体力活动，因此易被人们忽视。但DCG在诊断CHD中有一定的局限性，CAG虽能明确诊断，但对人体的创伤性，同时有经济方面的原因也不可能普及。DCG作为一种无创伤心脏检查法，并选择性地结合CAG明确诊断，更能准确地反映心肌缺血的严重程度、发作频率、持续时间、部位等，并与其他临床和实验室资料做相互参考，以尽可能减少或避免错误判断，降低“医源性心电图心脏病”的发生率。从而有利于指导临床早期应用药物，使因SMI导致AMI和猝死的机会大大减少，并对防治其他心血管疾病有着重大的临床意义。

1 Cohn PF，Fox KM，Daly C.Silent myocardial ischemia〔J〕.Circulation，2005;108:1263-77.

2 卢喜烈.冠心病心电图〔M〕.天津:天津科学技术出版社，2005:62-4.

3 周至明，周玉杰，郭永和，等.动态心电图对无痛性心肌缺血的诊断价值〔J〕.临床心血管杂志，2008;3:355-6.

4 郑茵，吴智勇，符秀供.动态心电图监测老年冠心病无症状心肌缺血的意义〔J〕.心血管康复医学杂志，2004;13(5):481-3.

5 郭继鸿，张萍.动态心电图学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:630-2.

6 杨跃进，华伟.心脏病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:174-7.

7 胡建强，周炳炎，毛红娟，等.Holter评价冠心病心肌缺血的作用〔J〕.第二军医大学学报，2004;25(7):798-9.