胃肠道类癌20例内镜诊治及临床分析

陈丹峰 柴 艳 夏 研 宫雪娟 苏显阳 (吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012)

类癌属神经内分泌性肿瘤，是临床上相对少见病变，具有潜在恶性，绝大多数发生于消化道，其临床、组织化学和生化特征可因发生部位不同而异，早期常无明显特异的临床表现，后期增大可变为恶性并可发生远处转移。内镜下诊断类癌比较困难，需要结合病理活检等相关检查以明确诊断。本文回顾性分析我院收治的胃肠道类癌患者内镜及临床资料，以探讨如何提高消化道类癌诊断率及选择合理的治疗措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院收治的1998年1月至2010年2月胃肠道类癌患者20例，其中男14例，女6例，年龄21～75〔平均(56.3±19.2)〕岁，病程1～12年，其中≥60岁者12例。主要临床症状为:无明显症状而于体检时发现6例，4例上腹胀痛隐痛，3例恶心、呕吐，2例间断腹泻、便血，5例体重下降、直肠指诊发现。本组患者均无面色潮红、心悸等类癌综合征表现。

1.2 镜下诊断及病理诊断

1.2.1 内镜表现及诊断 ①部位:食管2例，胃部3例，十二指肠1例，大肠中病变距肛缘≤15 cm共9例，＞15 cm共4例，小肠1例。②肿瘤大小及检查所见:直径＜1 cm者14例，表面黏膜完整、光滑，色略黄或同周围正常黏膜，质硬;1～2 cm者2例，呈息肉样黏膜隆起，表面伴糜烂;＞2 cm者4例，呈不规则型病变，表面附污秽苔，环周生长，管腔狭窄，致内镜不能通过。③镜下初步诊断:大肠息肉5例(25%)、胃癌3例(15%)、十二指肠乳头癌1例(5%)、平滑肌瘤3例(15%)、结肠癌2例(10%)，脂肪瘤2例(10%)，黏膜隆起性质待查4例(20%)。

1.2.2 病理诊断 以上病例均经内镜做病理活检及免疫组化和(或)切除术后送检，术后病理均诊断类癌。镜下特点:瘤细胞排列呈条索状、带状或形成菊花状、腺腔样结构，核小而规则，很少或无核分裂像，胞浆内含有嗜银颗粒，大多局限于黏膜或黏膜下层;其中6例核大浓染，可见核分裂像。免疫组化示:嗜铬粒蛋白A(CgA)全部阳性，神经元特异性烯醇化酶(NSE)阳性，囊泡突触素(Syn)部分阳性。

2 结果

术后及随访3例病变直径≤0.5 cm者，经内镜下电灼切除;13例直径≤2 cm者行经肛门局部切除术，术中快速冰冻病理检查，确定切缘有无类癌残留及浸润深度;另外4例肿瘤直径＞2 cm者虽然肿瘤侵犯肌层，但无淋巴结转移，行根治切除手术。13例随访1～7年无复发，1例失访，3例死于原发病，3例因其他疾病死亡。

3 讨论

类癌又称嗜银细胞瘤，来源于黏膜基底嗜银细胞，病因不明确，其发生可能与癌基因突变、遗传易感性有关，因癌细胞呈巢状排列，在病理上拟似癌的形态故称类癌。本病可发生于任何部位。类癌的发生一般是无痛的进程，大多数类癌患者是无症状的，少部分临床上可有上腹不适、腹痛、腹部肿块、体重下降、便秘、消化道出血等症状。肛门疼痛或痒疹极少发生，通常为晚期表现。由于部分类癌可分泌多种激素，出现类癌综合征，临床上可有皮肤潮红、腹泻、哮喘及心脏瓣膜病变等表现，但胃肠道类癌绝大部分无类癌综合征表现，而一旦出现需引起临床高度重视并及时治疗。

类癌绝大多数症状非典型，容易被误诊，许多是在体检或直肠指检时发现质硬结节怀疑此病或伴有其他疾病行内镜检查时被发现，类癌患者也可伴有其他部位的多发癌肿，溃疡性结肠炎也容易伴有微小的类癌灶，这些情况均要谨慎类癌的漏诊〔1，2〕。内镜检查是诊断本病的重要手段，但诊断的确立有赖于切除后做病理和免疫组化联合检查。

内镜检查典型表现示病变位于黏膜下层或黏膜深部，其病变表面的腺管开口与周围正常黏膜常一致，部分病变呈灰白色或淡黄色半球形无蒂息肉状隆起，表面多光滑，属于PitⅠ型;大的肿物可表现为局部凹陷、糜烂，质地较硬，部分呈结节样，属于PitⅢ型;少数为恶性类癌，病变呈环周生长，黏膜粗糙，呈息肉样，属于PitⅤ型。常规内镜检查常表现为黏膜下肿物，多呈局部浸润性生长，其恶性程度依肿瘤大小及浸润组织深浅而定〔3〕。病变较小的病程进展缓慢，病变处黏膜大多完整无损，与其他黏膜下肿物难以鉴别;而较大类癌如浸润肌层后固定不动，浸润肠壁周围呈环行狭窄时，与一般腺癌常难以鉴别。

超声内镜(EUS)对于黏膜下病变的诊断具有较高的临床价值，具有较高的超声工作频率，可清晰显示管壁的5层结构，从而明确类癌的肠壁来源、大小、边界、内部回声性质、有无肌层和周围血管浸润、有无局部淋巴结转移等疾病相关情况。通过EUS与其他类型的黏膜下肿瘤相鉴别:脂肪瘤在超声内镜下常表现为黏膜下层高回声，间质瘤多为固有肌层低回声，而类癌多为黏膜固有层或黏膜下层低回声，内部回声均匀或欠均匀，大部分病灶紧邻固有肌层〔4〕。EUS在诊断及判断胃肠道黏膜下病变的预后方面具有重要作用，应用EUS对于肿瘤的T分期和N分期均有较高的诊断率，有文献报道对肛肠肿瘤疾病行超声内镜检查的T分期准确率最高可到93%〔5〕。

内镜下初步判断病变层次后，对病灶行隧道活检或术后切除全瘤送检病理，对病变明确诊断。典型的类癌组织学上可分为腺样型、条索型、实性团块型、混合型。镜下特点:类癌细胞呈小椭圆形或多边形，排列成巢团状及腺管状，核小而规则，很少或无核分裂象，胞质内含有嗜银颗粒，大多局限于黏膜或黏膜下层〔6〕。免疫组化显示类癌细胞对NSE、CgA、Syn等神经内分泌抗体呈弥漫性表达，其中最敏感的免疫组化标记物嗜铬粒蛋白CgA呈阳性，该标记物阳性表达是除组织学形态外诊断类癌最可靠的诊断依据，而Syn、CKL、NSE等标记物的阳性表达也有一定诊断意义。

直肠类癌的良恶性是选择手术方式的主要依据，如果癌灶直径＞2.0 cm及浸润肌层，表现为恶性肿瘤的生物学行为，提示类癌恶变，并且类癌细胞扩散后转移灶常大于原发灶〔7〕。所以在治疗上需根据不同病情选择治疗方式，经临床实际工作总结的多数回顾性分析资料认为放疗、化疗对类癌的作用不大，而手术切除类癌的治疗方法疗效确切。手术切除的方式包括与腺癌手术相同的根治性手术，可以采用左半、右半结肠切除，Dixon及Miles手术，局部切除及局部扩大切除术。近年微创治疗成为一种治疗类癌的发展趋势〔8，9〕。一般认为，直径＞2 cm的类癌常伴有转移，而＜1 cm者无转移或转移的极少〔7〕，适合内镜下治疗可，即内镜下行EMR切除后，再根据病理结果决定下一步治疗。Kim等〔10〕指出内镜切除小类癌(＜1.0 cm)是有效的，且即使切缘阳性也可继续行直肠切除术，而对于1.0～2.0 cm之间的肿瘤还是推荐行直肠切除术。另外还有套扎器法内镜黏膜下切除术(ESMRL)、经肛内镜微创手术(TEM)、内镜下黏膜剥离术(ESD)等〔11〕内镜下治疗类癌的方法应用于临床，都取得了比较确切的疗效。

类癌的恶性度主要根据病变的大小、有无肌层浸润、有无转移、组织结构特点、细胞异型性等多种因素综合判定。笔者认为在临床工作中应注意以下几个方面:①提高对胃肠道类癌的认识，明确其镜下特点及腺管特点，并且在接触典型病变时应注意与其他黏膜及黏膜下疾病相鉴别。②对于直肠的部分病变可行直肠指诊进行初步筛查，如肠壁触及圆形、光滑的硬结，应考虑本病存在的可能性。③类癌的确诊需要依靠病理诊断，所以需要内镜下钳取确切的病变组织，在内镜下咬取组织前应先用活检钳进行触碰，判断其是否具有黏膜下肿瘤特征，而在活检时取到黏膜下肿瘤组织才有价值，常需要进行多次活检或隧道式活检才能取得较好组织标本。④免疫组化对于类癌诊断具有很大的参考价值，对于可疑病例除常规染色外还应行嗜银及亲银染色或NSE、CgA等免疫组织化学检查，通过行免疫组化检查可明确诊断。⑤EUS对类癌的诊断具有较高临床价值，EUS常显示病变为黏膜内低回声图形，椭圆形肿块边缘清晰，外形光滑。EUS对于病灶的定位、大小、轮廓、边界和黏膜下侵及的深度可提供可靠的信息，有助于患者合理地选择内镜下微创手术或是行根治性手术。对患者进行相关的影像学检查如B超、CT、PET等有助于了解病变原发灶及有无远处转移情况。

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