单病种限价评价及其发展趋势*

◆兰迎春 刘明芝 王 敏 徐秋云 李珊珊

责任编辑:于勇

1 单病种限价的内涵

单病种限价源自20世纪80年代美国提出的疾病诊断相关组DRGs(Diagnosis Related Groups)理念，指对单一病种病人在确诊后，就用药、手术到治愈出院等整个医疗过程规定最高医疗费用。如果患者实际治疗费用低于限价，以实际发生额支付;超出限价，病人只需缴纳最高限价额，超出部分由医院承担。这种付费模式是参照西方病种付费模式，并结合我国现实医疗资源和患者诊疗费用进行的成功变革。

进行单病种限价，关键点是单病种的选择、限价治疗的临床路径、限价治疗的费用厘定这3个方面，同时辅以高效的医院管理、科学的医疗质量监控、医护人员技术保证等内容，旨在保证医疗服务质量的基础上降低医疗成本，减轻患者经济负担，创建和谐医患关系。

2 单病种限价的实施过程

成功实施单病种限价，避免限价流于口号，执行过程是一项系统工程。它涉及到医院行政管理职能、医疗规范的制定、成本核算与控制、费用结算系统建设等各个环节。但总的来说，要确保单病种限价真正惠及群众，需要切实抓好以下几个关键点。

2.1 单病种的筛选

单病种的选择依据是观察疾病的单纯性，即疾病临床指征明显、诊断明确、医疗技术成熟、治疗流程和效果可控性强的常见病、多发病，通常集中在外科，以手术病种为主［1］。某种疾病能否被确定为单病种，还要考虑患者之间的个体差异应尽量小，可以采用统一的诊疗路径和流程。为此，需要医院集合相关科室专家根据病人就诊医疗档案，分析评估病种个体间的差异性，选择临床表现单一、无并发症合并症、治疗时间相差不大的病种为最终的限价单病种。

2.2 临床路径的规范

临床路径(Clinical Pathway)是针对某一疾病诊断或处置，综合运用包括临床、护理、药剂、检查检验、营养、康复、心理及医院行政管理，甚至法律、伦理等多学科知识，合理设计患者诊疗行为和顺序的一套流程，以规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗成本的一种系统过程管理方法［2］。

临床路径是医学专家根据循证医学的原则编制的，它对患者就医过程做了明确的指示。包括检查、药品及材料、手术、住院天数、康复护理、病案信息化建设等。接受单病种限价的患者一切诊疗过程均依据临床路径，患者就医满意度也主要从环节感知，这是医疗服务质量最重要的监控点。

2.3 成本费用的测算与控制

实施单病种限价的医院通常对单病种限价实施前2～3年的收费项目进行梳理，根据临床路径选择必须材料和药品、医务人员的工资和补贴、资产设备折旧等估算限价病种的人均成本。然后结合同地区不同医院的收费情况，在成本基础上浮动一定比例(核算医院盈亏平衡点)，限价额不低于患者人均总成本［3］。通常人为设定高于人均成本10%或者比限价前价格降低10%。还要考虑不同级别医院之间的收费限价差，最终制定出单病种最高限价额。

2.4 相关联环节跟进

单病种限价开展以后，单纯依靠诊断路径和费用控制是不能满足病人就医需求的，还需要医院结合住院环境、医疗质量监督与反馈、后勤保障、康复教育、医院人性化管理等一系列辅助措施。

3 单病种限价的实施效果

3.1 限价对医患双方的效应贡献

以济宁医学院附属医院为例，2004年实施69种单病种限价，2005年又推广为128种限价病种。平均限价病人出院费用为3 609元，比限价前医疗费用降低33.29%，为病人节约费用 381万元;2005年限价病人平均医疗费用降幅为30%，为病人减负500万元;由限价带动全院住院病人日住院费和日门诊费两项降低14元，在平均住院时间没有明显缩短的前提下共计为病人直接减负719万元［4］。

截止2007年6月底，医院已经收治单病种付费患者13 068例，直接为患者节约费用1 836万余元。通过宣传和引导，就医人数大增。2004年和2005年医院出院人数分别为21 028人和26 555人，病床使用率在90%以上，总收入分别实现2 739.73万元和 4 584.82 万元。医院手术台数、病床使用率明显提升，医院进入了快速增长阶段。连续8年全院药品收入占总收入的比例控制在37%以下，为山东省同级医院最低水平，有效制约了“以药养医”现象。医院职工牢固树立为患者提供人性化服务意识，杜绝红包，为患者免除“人情医疗负担”，患者对医院综合满意率平均达到98%以上［4］。2006年 7月，经卫生部和北京大学等单位专家评定，该院单病种限价成果达国内领先水平。

3.2 全社会掀起单病种限价浪潮

自2004年3月起，济宁医学院附属医院率先实施单病种限价［5］，无论在经济效益还是社会影响力方面均取得良好成效。为此，2004年8月17日，卫生部办公厅下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地为试点地区，探索单病种付费模式，并给出规范的原则性要求。随后，2006年3月20日，山东省卫生厅下发《关于在全省二级以上公立医疗机构开展单病种限价收费的意见》，要求全省418家二级以上公立医疗机构要全部开展单病种限价收费，并明确规定了不同级别医院限价病种最低数量［5］。从2006年4月1日起，河南省卫生厅规定341所二级以上医院实行单病种限价，范围涵盖19个专业约180余个限价病种［6］。江苏省卫生厅自2006年9月1日也强行推出单病种限价［7］。由此可见，单病种限价付费模式自2006年开始在全国广泛推广。国家卫生部2007年1月公布显示，2006年全国共有4 198家医院实行了单病种(每家医院至少5种)限价收费，占医院总数的22%［1］，由此形成了政府推动、全社会医疗结构参与的限价热潮。

4 单病种限价推行尴尬及未来发展趋势

4.1 单病种限价的尴尬境地

进入2009年以来，单病种限价呈现萎缩的趋势。南京二级以上医院限价病种非常少，医患双方均反应冷淡，甚至出现了单病种限价“名存实亡”的评价［8］。单病种限价暴露出来一些体制方面的弊端，推广过程也在慢慢“退烧”。

4.1.1 单病种限价解决贫困患者的经济负担作用有限，与设计初衷发生背离 单病种限价是在患者“看病贵”的社会经济背景下提出来的，设计初衷是通过最高限价尽量避免因病致贫、因病返贫的悲剧发生。但是，在具体实施中，由于病种选择要求苛刻，大多数贫困家庭“小病忍、大病挨、重病才往医院抬”，结果导致原本符合单病种的疾病，等到医院初步诊断后已经不再适用。经济条件好的患者，又顾虑付费低会导致医护技术低，因而也不倾向选择单病种限价。这样，单病种限价就被置于一种尴尬境地。

4.1.2 单病种限价容易诱导医患双方“权力寻租” 受科室经济效益左右，很多医生在实际接诊中会根据患者病情和经济情况，在单病种判定上具有主观随意性。在保证完成单病种限价的硬性指标以后，医生基于对本科室经济效益考虑，或因规避风险等因素，就有可能将符合单病种限价的病人不按限价收治，或者将保守治疗的患者转成限价住院，或者将家庭经济条件好的患者改成非限价治疗服务。患者因缺乏医疗知识，他们也会根据主观判断做出选择。比如有的患者顾虑限价会降低医疗质量，相对于生命健康，他们宁愿多拿钱而不愿接受“缩水”服务。既使限价节约的医疗费用低于非限价医疗保险报销的费用，患者也宁愿选择非限价治疗模式等。

4.1.3 疾病复杂性和变异性使单病种限价付费模式推广举步维艰2004年8月19日，卫生部办公厅专门下文首选天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等省市为病种收费的试点省市。为规范操作，并就有关问题提出了原则性要求，旨在全国逐步推广单病种限价的付费改革模式。但是医院却面临诸多困难，如单纯性病种太少，疾病变异或突发情况无法预测，以及患者就诊期间存在并发症或合并症等，使医院推行单病种有心无实。

4.1.4 单病种限价付费结算方式不利于居民享受医疗保险政策优惠

新医改方案明确全民医保，即使不选择单病种限价诊疗方式，基本医保报销也能降低自费经济压力。当前，医院对单病种限价统统是病人自费，不能纳入医保报销范畴。拿医保报销后的自付额与采取限价治疗的自费额相比较，如限价前后降幅有限，多数患者顾虑限价服务缩水而倾向选择非限价结算。

4.1.5 限价收费刚性使限价缺乏继续前进的动力 医院在最初为了便于推广，给自己预留的利润空间非常小。随着医疗成本和材料费的上涨，医院已经不堪重负。原来承诺的限价额导致医院亏损，政府又没有相应的补贴政策。如果提高限价额度，患者将会质疑医院诚信，医院公信力就大打折扣。这种收费刚性的现实让医院有苦难言。

4.2 单病种限价未来发展趋势

单病种限价普及推广至今，已近6年，在减轻病患负担、提高医院经济效益、构建良好医患关系方面做出了积极贡献。鉴于其体制设计方面的弊端，限价热潮逐渐降温，需要医疗机构重新审视，改革模式，尝试新的制度设计。

4.2.1 变“单病种限价”付费为“临床路径定额弹性”预付费模式 目前，国际流行的疾病诊断相关组DRGs中提出的临床路径概念，被公认为是医疗费用管理的有效控制工具。临床路径是以缩短平均住院日、合理使用医疗费用为目的，按病种设计最佳的医疗和护理方案。它不仅可以规范诊疗过程，减少过度医疗行为，还可规范诊疗时间，增强诊疗活动的计划性［9］。

实行“临床路径”定额弹性付费制度，就是让医院根据患者相似临床特征归类疾病，每组按照疾病严重程度制定不同的路径方案。每种方案按照成本核算匹配不同的最低付费额度。单病种限价实施的短板是严格单病种的准入。而在临床路径定额付费制度条件下，住院患者在了解自身病情的基础上可根据个人需要选择付费。这种付费方式决定了医院接收每个病例的收入仅与其诊断相关，而与诊疗消耗的实际成本脱钩。医院盈亏额取决于DRGs诊疗标准与病人实际费用之间的差额，因而更能节约医疗资源、提高医疗水平。该模式是单病种限价的发展演变趋势。对已经开展限价措施的医院来说，由于费用核算和路径设计相对成熟，疾病分类标准也保持一致，很容易过渡到此种付费模式。据悉，南京市中西医结合医院已进行了有益的尝试，大大拓展了受益人群［8］。

4.2.2 创建病患合理分流链，实行全面临床路径医疗模式 2009年4月发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出:“要实现基本医疗服务的可及性，建设四位一体的基本医疗卫生制度，应健全各级医院的功能和职责。本着分工协作机制，城市医院(通常二级以上)在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层人员等方面应发挥骨干作用，大医院采用合适的托管、重组等方式加速医疗资源的合理流动。”人们求医问诊的大医院情结让社区医院、部分县级医院、乡镇医院和民营医院门可罗雀，医疗设施大量闲置。相对来说，在单病种限价普及过程中，政府又主导二级以上医院唱主角，导致医疗条件好的医院人满为患，医院现有资源均超负荷运转，并不利于医院的发展。鉴于医疗资源的不均衡分布，使大医院和小医院在医疗市场上处于极不平等的地位。为此，各地卫生行政部门应该根据不同医院的特长和医疗设施条件，严格审核行医资格，监控治疗质量。选择医学专家、各级医院代表、居民代表、卫生行政官员等人员组成调研决策团，在统一的临床路径大框架下，制定合理的病患分流链。通过分诊流程再造方案，制定不同级别医院收费价差让居民自主就医分流。将常见病、多发病的初级或一般诊疗下沉到基层。大型综合医院的职责应转向接诊下级医院转诊病号、大型手术或病种的诊治、地方病的防疫与治疗、病人康复和心理诊疗、公益性医疗行为等项目，将医疗逐渐向专业化、特色化和保健化方向发展。

总之，单病种限价的设计初衷是为了遏制过度医疗、减轻患者经济负担、规范诊疗行为、构建和谐医患关系等。但是，老百姓“看病难、看病贵”的原因，不单与既有医疗卫生资源短缺、医疗水平低有关，也与政府投入少有关，还有药品和医疗器械生产流通秩序混乱、医药捆绑、公立医院运行机制及管理制度不合理、政府对医疗市场监管不力等方面的原因。河南省卫生厅副厅长夏祖昌曾说:“无论限价，还是定价，都不是解决群众看病贵的灵丹妙药”。为此，需要中央进一步改革医疗卫生体制，建立医疗信息网络一体化，实现医疗资源在法律、卫生主管机构和社会舆论的多方监管，并以此作为财政补贴的依据;引入市场运作理念，鼓励各级医院合理吸纳社会资金和民间资本解决医院经费紧张问题;引入企业化人力资源管理模式，建立激励约束并存的薪酬机制，将薪酬与诊治量、诊治时间、诊治效果、患者满意度、医疗收入等指标综合挂钩，遏制重复检查;公开并定期更新医护人员诊疗信息，给患者知情权;实现完全的医药分家，加强药品安全和质量监管，实行药品专营制，杜绝以药养医;建立起一套符合医学科学规律的价格形成机制，从根本上遏制医疗费用过快上涨的势头，推进医疗行业健康发展［11］。

［1］王霞.单病种限价遍地开花［J］.中国医院院长，2007(1):43.

［2］周保利，英立平.临床路径应用指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2007.8.

［3］何华，李秀青，李钰铭，等.单病种限价的实施办法及其与质量和效益的关系研究［J］.中国医疗前沿，2007，2(12):5.

［4］于世鹏，朱志忠，高国莉，等.我院单病种费用控制初见成效［J］.中国卫生质量管理，2006，13(1):42.

［5］武广华，朱玉久，刘国祥，等.单病种限价的社会效益分析［J］.中国医院管理，2007，27(9):21－22.

［6］种昂.山东418家医院单病种限价［EB/OL］.http://finance.sina.com.cn/xiaofei/consume/20060326/17302448115.shtml.

［7］河南省341所二级以上医院将正式实行单病种限价［EB/OL］.http://www.gov.cn/gzdt/2006－03/31/content_241685.htm.

［8］控制医疗费用动真格 江苏启动单病种限价［EB/OL］.http://www.xinhuanet.com/chinanews/2006－09/06/content_7966607.htm.

［9］南京单病种限价名存实亡 有的医院至今还是零［EB/OL］.http://www.ce.cn/health/jkxw/hy/200906/23/t20090623 _19377406.shtml.

［10］朱士俊.临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究［J］.中华医院管理杂志，2003，19(10):594 .

［11］茅竟伟.单病种限价难题［J］.当代医学，2006(10):45.