结直肠癌并发肠梗阻的外科治疗

李衍森，所荣增，甘建琛

（天津医科大学第二医院肛肠科，天津300211）

近年来，结直肠癌并发肠梗阻的发病率明显增加，已成为老年人肠梗阻的最常见原因之一[1]。由于回盲瓣的特殊解剖结构，结肠梗阻常为“闭袢性肠梗阻”，且结肠内寄生有大量的产气细菌，当发生梗阻时容易发生肠穿孔，甚至肠破裂。多数患者年龄大、体质差，围手术期的处理面临很多困难。现就我院收治的69例结直肠癌合并肠梗阻的临床资料，对其处理方法进行分析和探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2005年3月～2009年 3月，我院肛肠科共收治298例结直肠癌患者。其中69例患者合并有不同程度肠梗阻，占23.2%；男性32例，女性37例；年龄41~91岁，中位年龄72岁。临床表现为腹痛、腹胀，仅有少量排气、排便归为不完全性肠梗阻者，共41例；而表现为停止排气、排便归为完全性肠梗阻者，共28例。其中合并冠心病7例，合并糖尿病5例。合并直肠膀胱瘘、多发原发癌1例。所有患者术前均行立位腹平片检查，均示不同程度的肠梗阻表现。69例患者均行电子结肠镜检查并取活检行病理检查得以明确诊断及确定肿瘤的位置；检查发现肿瘤位于回盲部8例，升结肠7例，结肠肝曲4例，结肠脾曲5例，降结肠9例，乙状结肠15例，直肠上段21例。CT检查69例，7例发现肝脏转移，2例发现肺转移。

1.2 治疗方法 对于不完全性梗阻患者给予限制饮食及适量静脉营养治疗；完全性梗阻患者入院后予禁食水、完全静脉营养支持治疗及持续胃肠减压治疗、广谱抗生素抗感染治疗；对左半结肠及直肠梗阻患者给予经肛门低流量洗肠治疗；全部患者保守治疗6～72 h后梗阻症状若无明显缓解或进行性加重则视为急症手术指征。本组6例行急症手术治疗，其中完全性梗阻5例，不完全性梗阻1例。

本组右半结肠癌的19例患者，除3例因肿瘤腹腔内及肝转移仅行盲肠造瘘或回-结肠侧侧吻合术外，其余16例均行Ⅰ期右半结肠切除吻合术；左半结肠和直肠癌的50例患者中，39例行Ⅰ期左半结肠或乙状结肠切除、直肠前切除吻合术，4例患者行Hartmann术，6例患者因腹腔内或远处广泛转移行姑息性单纯造瘘或短路手术，1例因合并直肠膀胱瘘、多原发癌行全结肠切除+膀胱部分切除+回肠造口术。除单纯造瘘和短路手术病例外，在60例切除癌肿患者中，术后病理证实19例为黏液腺癌和低分化腺癌，其余41例为高、中分化腺癌。Dukes分期：A期0，B期29例，C期30例，D期1例。

2 结果

69例患者术后肠梗阻症状均获缓解，肠蠕动恢复良好，55例行Ⅰ期吻合术未发生吻合口漏。术后出现并发症10例，其中切口感染4例，切口裂开1例，肺部、泌尿系统感染各1例，肾功能不全1例，心律失常1例，围手术期死亡1例，为术后并发室颤患者，经抢救无效死亡。

3 讨论

3.1 术前诊断及准备 结直肠癌并肠梗阻一般根据病史、临床检查与X线平片即可确诊，对于不明原因的、中老年肠梗阻患者，应仔细询问大便习惯改变史。电子结肠镜检查对本病的诊断及定位有明显的帮助，并可以同时取活检行病理检查，虽然有发生肠穿孔的可能，但是只要避免暴力操作还是安全可行的，本组69例行此检查，无1例出现肠穿孔、出血等并发症。目前主张的术前CT检查对了解癌肿周围结构或器官的浸润及远处转移情况有重要意义。对于现在临床上常采用乙状结肠镜检查和气钡双重对比造影检查来协助确定病因及梗阻部位笔者持有不同意见。乙状结肠镜检查的患者常需采取胸膝位，全身情况较差的高龄患者常常难以耐受，而且此项检查有引发肠穿孔和大出血的可能；气钡双重对比造影检查虽能有效明确梗阻的部位，但是有加重梗阻的可能。本组1例高龄男性患者因腹痛、腹胀考虑肠梗阻于外院行气钡双重对比造影检查，后出现停止排气、排便伴呕吐，后以急性完全性肠梗阻在我院行急症手术治疗。

充分的术前准备往往是手术成功的关键，而术前经肛门清洁洗肠在术前准备中起着重要的作用。首先，洗肠可以清洁梗阻远端肠管，从而为Ⅰ期切除吻合创造有利的局部条件；其次，洗肠可以起到肠管减压的作用，笔者的体会是：有为数不少的梗阻是由粪块嵌顿于狭窄部位引起，通过插管的机械冲击作用和液体的浸润作用嵌顿的粪块消失、梗阻缓解。本组21例直肠癌并肠梗阻患者除1例因合并直肠膀胱瘘未行洗肠外，其余20例采用三通洗肠治疗后梗阻症状均得以缓解；对左半结肠癌并肠梗阻患者采用经肛管低流量洗肠治疗，29例患者梗阻症状皆有不同程度缓解。

手术治疗的目的一是解除梗阻，二是彻底切除肿瘤。右侧结肠癌并急性梗阻时，行Ⅰ期根治性切除吻合，目前国内意见基本一致。本组右半结肠癌合并急性梗阻中16例切除肿瘤病例全部行Ⅰ期切除吻合，无1例发生吻合口漏。而对于左半结肠癌并急性梗阻的手术方式则至今仍未统一。决定手术方式的关键因素是梗阻近端肠段的病变情况和患者全身情况。病程短（完全梗阻时间＜72 h）、全身情况较好（无低蛋白血症、无糖尿病和贫血等合并症，无中毒性休克）、梗阻近端肠管情况可（水肿较轻、无明显血运障碍）的患者应积极行Ⅰ期切除吻合；反之，则以分期手术为佳。但是为避免延误肿物的根治性切除，可采用Ⅰ期肿物切除加近端造瘘，两年后再行Ⅱ期肠吻合比较稳妥，这样既及时切除肿瘤，提供长期生存的机会，又避免了Ⅰ期切除吻合后可能出现的吻合口漏及由此导致的腹膜炎的危险，但是，分期手术需要二次手术，且第二次常因肠粘连导致操作困难，肠造瘘更是对患者的心理和生理造成沉重的打击，并增加患者的费用，所以本组患者仅4例行近端造口、远端封闭术（Hartmann）。老年患者合并症较多，耐受性差，无法接受二次手术，急诊行I期吻合可采用次全结肠切除术[2]。左侧结肠癌合并梗阻行此术式就变得与右半结肠一期切除吻合一样安全，因此对于综合情况较差的老年患者结肠次全切除术是不错的选择[3]。本组1例直肠膀胱瘘合并肠梗阻患者，术中探查发现：直肠上段与膀胱粘连、贯通，并且在乙状结肠与降结肠交界处发现另一癌肿，全结肠因粪便所致梗阻明显增粗，直径约8 cm左右，质脆，触之易破裂，慎重考虑后行全结肠、部分直肠切除，回肠造瘘及膀胱部分切除术，术后恢复良好，仅腹部伤口有轻度感染。通过该病例的治疗体会到，对于左半结肠癌合并肠梗阻患者可行全结肠或次全结肠切除术，但是否行Ⅰ期吻合应根据术中探查情况决定；另一体会是：术中探查应仔细，警惕多原发肿瘤存在可能。

目前大多数外科医生认为术中清洁灌洗是Ⅰ期切除吻合手术成功的关键，对此笔者的体会是：术中清洁灌肠操作难度大，容易污染腹腔，且增加了手术时间，对年老体弱患者不利；Lim[4]将左半结肠癌肠梗阻时进行术中结肠灌洗与单纯进行手法肠减压进行对照，结果显示两者术后合并症的发生率差异无统计学意义，认为对于左半结肠梗阻患者急诊手术时，不必进行结肠灌洗吻合。吻合结束后应用甲硝唑溶液500～1000 mL冲洗腹腔并常规置盆腔及吻合口胶管引流，术后注意观察引流的情况，一旦发现引流不畅，即要警惕腹腔感染的可能。3.2 手术并发症及其防治 近年来，随着一些新的手术技术的应用和支持措施的加强，虽然Ⅰ期切除吻合的比例明显增加，本组共有55例（占79.3%）患者行Ⅰ期切除吻合术，但对于一些梗阻时间较长、肿瘤分期较晚的患者盲目地一期切除吻合，术后发生严重并发症的几率明显增加。国内有学者报道术后并发症发生率为19.1%[5]。吻合口漏是最严重的并发症，国内一些学者报道发生率高达16.7%[6-7]，此并发症与结直肠血运及手术的操作有关：肠壁水肿、吻合口张力大、肠道清洁不足以及术后肠蠕动恢复慢与此密切相关。因此，选择血供丰富的肠段吻合，操作时注意保护脂肪垂和边缘血管，确保良好血供，吻合后认真观察血运情况，并确保吻合口无张力，必要时可游离脾区，吻合口两端肠管口径相差过大时可行斜行吻合，务必使吻合符合“上要空、口要正、下要通”的原则。手术操作要轻柔，避免粗暴操作或压榨已保留的血管，吻合口缝线应松紧适度，针距合理，过密也会导致血运不良，缝合针距以0.5 cm[8]为宜，全层缝合后用浆肌层加固，可以减少吻合口瘘的发生。

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