非腺癌前列腺恶性肿瘤临床分析

左树森，张志宏，徐 勇

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

在原发性前列腺恶性肿瘤中，腺癌是最常见的类型，约占全部原发性前列腺癌(PCa)的95%以上。近年来，对非腺癌前列腺恶性肿瘤(non-adenocarcinoma prostate malignancy，NAPM)的报道逐渐增多，使人们对NAPM逐渐有所认识。NAPM多发生于老年人[1]。目前，本病的临床诊断及治疗方案尚未统一，疗效也不确实[1]。我院1980～2009年诊治19例NAPM患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组19例，年龄16～85岁，平均53.8岁。病程10 d～6个月。有进行性排尿困难13例，肉眼血尿10例，6例有进行性排尿困难伴肉眼血尿，13例进行性排尿困难者均有尿路刺激症状，1例表现单纯性尿路刺激症状。直肠指检：前列腺均有不同程度增大，3例触及硬性结节，1例质软、有明显波动感且压痛明显，其余质韧、无硬结及压痛。

血清前列腺特异性抗原(PSA)、血清酸性磷酸酶(ACP)和血清碱性磷酸酶(AKP)检查均在正常范围内。B超检查：均提示前列腺不同程度增大，5例回声及密度不均匀，伴低回声结节，3例前列腺区有巨大实性占位性病变，2例提示膀胱占位。CT检查：均提示前列腺增大，8例有占位性病变，2例累及膀胱、精囊腺。MRI检查15例，提示前列腺体积明显增大，外形不规则，正常结构消失，中央带和外周带分界不清，T1WI信号不均，T2WI呈高信号，不规则肿块均位于外周带，2例精囊腺受累，1例显示前列腺癌伴局灶性出血和液化坏死，左股骨颈成骨性骨转移癌，2例提示盆腔占位，来源待查。1例胸片提示肺转移。6例行全身骨扫描，均未见异常。尿脱落细胞学检查，7例移行细胞癌中2例可见肿瘤细胞；14例行前列腺穿刺活检，穿刺病理结果：原发性移行细胞癌4例，前列腺肉瘤6例（平滑肌肉瘤1例，横纹肌肉瘤2例，恶性间叶瘤2例，粒细胞肉瘤1例），前列腺鳞癌2例，良性前列腺增生1例，低分化腺癌1例。5例未行术前穿刺活检，2例前列腺肉瘤影像学检查为“盆腔占位”，前列腺移行细胞癌和鳞癌各1例影像学检查为“膀胱肿瘤”，1例前列腺移行细胞癌根治术后复发。

1.2 治疗方法 19例中，9例行根治性前列腺切除术，其中4例因肿瘤累及膀胱行根治性膀胱前列腺切除及输尿管皮肤造口术，8例行术后辅助化疗；3例因经济原因行膀胱穿刺造瘘术，3例因身体情况较差行姑息性TURP，1例术前穿刺活检为良性增生行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，3例未进行任何治疗。

2 结果

术后标本或穿刺活检组织行病理学检查，1例移行细胞癌穿刺诊断为良性增生、1例前列腺叶状囊肉瘤穿刺诊为低分化腺癌，其余术后病理结果与术前穿刺结果一致，报告原发性移行细胞癌7例；前列腺肉瘤9例 (平滑肌肉瘤3例，横纹肌肉瘤2例，恶性间叶瘤2例，粒细胞肉瘤、叶状囊肉瘤各1例)；前列腺鳞癌2例；前列腺低恶性纤维腺瘤1例。本组19例，中位随访时间为7.5个月(5～30个月)，行前列腺根治术9例，术后予以辅助化疗8例，化疗方案为：紫杉醇+奥沙利铂，7例生存期大于12个月，1例小于12个月。根治术后未行辅助治疗者1例术后5个月死于肿瘤肺转移。未行前列腺根治术10例，均未予以辅助治疗，3例生存期大于12个月，7例小于12个月。

3 讨论

原发性前列腺恶性肿瘤中NAPM少见，国内外对其发病率尚无确切的统计资料。本组19例占同期723例前列腺恶性肿瘤的2.63%。7例移行细胞癌发生于72～85岁，平均76.3岁；2例前列腺鳞癌分别为44岁和60岁；9例前列腺肉瘤发生于16～69岁，年龄<40岁7例，占77.8%，年龄>40岁2例，为44岁和69岁，平滑肌肉瘤3例，2例29岁，1例22岁，均为青少年，与Mostofi和Price报道的好发于中老年不同，其余与文献报道基本一致[2]。NAPM进展较快，分期主要参照UICC或AJCC的软组织肿瘤分期[1]，而且大部分为肉瘤。本组肿瘤分期：11例小于T3a（包括T3a），8例大于T3a，淋巴结转移2例，骨转移1例，肉瘤9例，占47.3%，与文献报道[3]一致。

NAPM临床表现以排尿不畅等下尿路梗阻症状和/或肉眼血尿为主，本组以排尿不畅等下尿路梗阻症状和/或肉眼血尿就诊者16例，占NAPM的84.2%；仅以尿路刺激症状就诊者2例，占NAPM的10.5%；以排便困难就诊者1例，为前列腺平滑肌肉瘤侵犯直肠，占5.3%。前列腺肉瘤和部分基底细胞癌患者有会阴部疼痛及尿路刺激症状。

本组直肠指检可触及肿大的前列腺，边缘多不能触及，质地表现不同，中央沟变浅或消失，仅3例有硬结、触痛及压痛，指套均无血染，前列腺恶性叶状肿瘤患者可有囊性感，直肠指检触及前列腺体积增大而无硬结时应除外NAPM。与前列腺腺癌相比，影像学检查对NAPM的初步诊断多无特异性表现，仅前列腺恶性叶状肿瘤者影像学检查包括经直肠超声、CT、MRI等大多数报告腺体内有囊性区，被认为是该肿瘤的一种特征性影像学表现，文献报道该病多被首诊为良性前列腺增生（BPH）[4]。本组前列腺叶状囊肉瘤1例，MRI提示前列腺(5 cm×6 cm×7 cm)伴局灶性出血和液化坏死，与文献报道一致。实验室检查特异性的PSA、ACP及AKP多数正常或无明显升高，而文献报道个别前列腺恶性叶状肿瘤患者PSA水平可高达33.2 ng/mL[5-6]。

经直肠腔内B超引导下前列腺穿刺活检可获得前列腺肿瘤的病理诊断[7]，本组5例未行术前穿刺活检，2例前列腺肉瘤是以“盆腔占位”收治入院，分别行探查手术后诊断为前列腺肉瘤。前列腺移行细胞癌和鳞癌各1例以“膀胱肿瘤”收入院，分别行TURP和根治性膀胱前列腺切除及输尿管皮肤造口术后确诊。1例前列腺移行细胞癌，外院确诊并行根治术后复发，我院再行TURP术。Yum等[8]曾对1例前列腺叶状肿瘤患者行术前穿刺活检，但病理结果提示为平滑肌瘤。即使TURP术后标本，由于组织块小，很难首先确诊为前列腺叶状肿瘤[4]。本组2例术前穿刺结果与术后病理检查不一致，1例移行细胞癌术前穿刺诊断为良性增生，可能与穿刺点过于靠近外周带或穿刺没有得到足够长度的前列腺样本有关；1例前列腺叶状囊肉瘤术前穿刺诊为低分化腺癌，可能与前列腺叶状肿瘤有上皮成分，且穿刺组织较小，诊断困难有关。术前前列腺穿刺病理检查可能并不可靠，穿刺的阳性率不高，重复穿刺可提高诊断的正确率。

外科手术仍是除胚胎性横纹肌肉瘤外的非腺癌前列腺恶性肿瘤最有效的治疗方法，胚胎性横纹肌肉瘤治疗主张以化疗、放疗为主[9]。前列腺恶性肿瘤确诊时往往瘤体较大，且常侵及周围脏器或粘连紧密，因此，肿瘤局限于前列腺者应争取行根治性切除或膀胱前列腺切除术加盆腔淋巴结清扫，并行尿流改道，同时术前应仔细估量肿瘤根治的难度和可能性。此外手术前后予以综合治疗，尤其是新型化疗方案的应用对改善预后有积极意义。

梭形细胞肉瘤对放疗极不敏感，化疗效果较好[2]。目前尚无循证医学论证放疗和化疗对前列腺肉瘤样癌和基底细胞癌的疗效[10]。去势治疗及抗雄激素药物治疗非腺癌前列腺恶性肿瘤，文献报道仅对于前列腺间质肉瘤有效。对于原发性前列腺鳞癌，除手术等方式治疗外，特别提倡的是以内置种子的近距离放射治疗效果肯定[11]。文献报道根治术后配合免疫治疗如肌注α干扰素、白介素2、胸腺肽等，对前列腺肉瘤的治疗具有积极意义[12-13]，对其他非腺癌前列腺恶性肿瘤也有意义[14]。

多数NAPM易转移，且转移早，以淋巴结转移、血行转移和/或周围组织浸润转移多见，远处转移为肝、肺、骨骼和脑等[15]。本组2例移行细胞癌侵及膀胱颈，2例肉瘤侵及膀胱颈伴淋巴结转移，1例移行细胞癌伴骨转移，1例肉瘤术后肺转移，1例肉瘤术后并发脑转移。

NAPM多预后不佳，多数患者在诊断后1年内死亡[16-17]，目前报道前列腺恶性叶状肿瘤术后无瘤生存时间最长1例为61个月[18]。青少年预后比成人差，病程进展也快。本组病例行前列腺根治术9例，7例生存期大于12个月，2例小于12个月；未行前列腺根治术10例，3例生存期大于12个月，7例小于12个月；根治术后予以辅助治疗中7例术后24月内因肿瘤转移而死亡。前列腺恶性肿瘤的病程发展快，预后差;肿瘤已扩散的患者即使给予综合治疗，预后也较差。肿瘤对周围组织的侵犯程度是影响预后的重要因素，此外还包括年龄、肿瘤组织的细胞类型，临床分期等[19-20]。笔者认为对NAPM行手术治疗，手术前后积极配合免疫治疗、精确放疗和新型化疗方案可改善患者的预后和提高生存质量。

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