输尿管镜检查对外科腹腔镜手术所致输尿管损伤的意义

廖国栋，何翔，于志坚，潘毓鸣，俞蔚文

（杭州市第一人民医院 泌尿外科，浙江 杭州 310003）

腹腔镜技术应用于临床之前，医源性输尿管损伤多由盆腔和下腹部开放性手术所致。近年来，由于腔内微创手术的开展，由此造成的输尿管损伤逐渐增多[1]，早期发现并及时处理是治疗本病的关键。本院2005年1月-2009年8月对腹腔镜术中疑似输尿管损伤的患者进行了即时输尿管检查，其诊断效果明确，对指导治疗也有较大意义，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组51例，男4例，女47例，年龄27～60岁，平均（42±2.5）岁，均为单侧损伤。

1.2 损伤原因 妇科手术损伤45例：其中子宫切除术30例，卵巢手术15例；普外科手术6例：其中直肠癌根治术4例，腹膜后肿瘤切除术2例。

1.3 损伤部位及类型 51例输尿管损伤部位：上段1例，中段6例，下段44例。输尿管损伤类型：单纯结扎2例，缝扎2例，切断2例，切开或撕裂18例，输尿管局部管壁缺血样改变27例。

1.4 临床表现及处理方法 术中发现手术野漏尿20例，腹膜后输尿管走行区出现增粗条索状物4例，输尿管营养血管分离过多15例，术中电凝操作累及输尿管走行区12例。即行输尿管镜检查（妇科手术及直肠手术体位为截石位，腹膜后肿瘤手术需术中改为截石位），镜下见：输尿管成盲端样改变4例，输尿管离断2例，输尿管切开7例，输尿管撕裂11例，输尿管局部缺血呈苍白色27例。手术方式视输尿管的损伤程度决定，对输尿管结扎、缝扎损伤者，松解缝线后留置输尿管内支架管；对输尿管离断损伤者，行输尿管膀胱再植术、输尿管端端吻合术各1侧，术中留置输尿管内支架管；输尿管撕裂、切开、缺血损伤者仅行输尿管内支架管留置术。输尿管内支架管均留置3个月后拔除。拔除输尿管内支架管后每3个月复查泌尿系B超，术后第6、12个月时复查静脉肾盂造影，术后随访1年。

1.5 结果 本组51例中有2例由于输尿管内支架管梗阻，术后1 d出现手术侧腰腹痛，静脉肾盂造影显示有尿外渗，急诊行输尿管镜下输尿管内支架管置换术。所有患者术后1周输尿管均恢复连续性，未出现尿外渗情况。在继续的12个月随访期间，1例输尿管内支架管拔除1周后因腰痛复查B超发现肾脏中度积水，术后第6、9个月时各行输尿管内切开术1次并留置输尿管内支架管，术后第12个月时复查静脉肾盂造影未发现肾输尿管积水情况，肾功能正常；余50例在拔除内支架管后B超未发现积水，术后随访期间静脉肾盂造影均未出现肾、输尿管积水情况。

2 讨论

输尿管损伤晚期通过典型的临床症状及特殊检查的结果如持续腰痛、肾区叩痛、无尿或血肌酐持续上升和（或）尿瘘以及泌尿系造影发现严重的梗阻或证实尿外渗，并明确位置则可确诊。但输尿管损伤多不易早期诊断，庄乾元等[2]认为原因有：①输尿管位置隐蔽，术中不易早期发现。②约1/2患者症状不典型，甚至数年后才因肾脏无功能或肾积水就诊。③尿瘘多发生在输尿管损伤后2～3周。在本组中，输尿管损伤大部分为妇科手术引起，这可能由于：在输尿管走行区内，如跨越髂外动脉、子宫动脉处以及骶韧带外侧，因分离组织不清或黏连时易误伤或误扎；盆腔黏连、各种癌肿浸润致盆腔正常解剖结构异常，易误伤输尿管。我们认为，由于在妇科及男性盆腔手术中直视下发现输尿管损伤的概率较小，但输尿管镜检能直观地观察输尿管的各种病变，因此，我们将其应用于腹腔镜术中疑似输尿管损伤的确诊，在术中发现手术野漏尿或疑似输尿管有损伤后即时行输尿管镜检查，可观察到不同程度的输尿管损伤表现。本组结果充分证明了输尿管镜检对早期输尿管损伤的诊断意义。

输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性。一期手术修复输尿管损伤或先行远端尿液转流，二期修复输尿管损伤均能达成目的。随着输尿管瘘认识及新技术的发展，输尿管损伤处理有了很大变化。现在由于输尿管膀胱再植和膀胱腰大肌固定技术的应用，使输尿管损伤后48 h以内或术中发现输尿管损伤即行的一期修复成为首选治疗方案[3]。二期修复由于存在引流不畅或完全的输尿管梗阻，有导致肾功能丧失的危险，同时患者在等待修复期间，存在过重的身心痛苦及经济负担，临床应用较少[4]。本组结果表明，腹腔镜手术所致输尿管损伤患者，只要条件许可，根据患者全身情况及损伤部位、缺损范围、局部血运、感染与否等情况选择不同的治疗方法，在重建输尿管连续性后使用输尿管内支架管保障尿液引流通畅，对于早期发现的腹腔镜手术所致输尿管损伤，可以解除病痛，保护肾脏功能，达到良好的治疗效果。此外，我们发现术中输尿管管壁有缺血改变，即使管壁完整性未受破坏，如引流不通畅，术后仍有发生尿外渗的可能，我们认为留置输尿管内支架管并保证其通畅仍是必要的。在本组中出现1例患者输尿管在术后出现不完全型梗阻表现，可能是由于其妇科手术范围较大，术后严重的黏连影响输尿管的通畅性。在经过输尿管内切开手术处理后，输尿管恢复通畅。

此外，我们还意识到：输尿管损伤的最好治疗方法是预防。加强对输尿管损伤的认识，采取有针对性的预防措施是避免损伤的关键。关于医源性输尿管损伤的预防，国内陈照彦等[5]提出以下几点：①大的盆腔肿瘤或严重黏连者术前了解输尿管与病变的关系，必要时放置输尿管导管。②术中发现输尿管走行区黏连重时，应在正常解剖部位先找到输尿管，再沿输尿管外膜外分离，避免损伤。③如遇到出血多时，不要盲目结扎,明确解剖关系后再彻底结扎止血。④在结扎子宫动脉时不要过于靠近子宫动脉根部以免破坏输尿管区的侧枝循环，造成输尿管壁坏死。⑤术后定期随诊复查，患者若有腰痛,应立即检查。我们在临床上发现，术前常规留置输尿管导管可以提高术中对输尿管的辨识，但输尿管周围如存在大块黏连致密的组织，会影响对输尿管的辨识，仍需术者对可疑输尿管所在区域的仔细操作。

综上，我们认为输尿管镜检对腹腔镜手术中导致输尿管损伤的确诊有较大临床意义，在此基础上的开放手术或输尿管内支架管留置术可保证输尿管解剖结构上的连续性，从而有效地保护肾功能。

[1] Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injuries: recognition and management[J]. Clin Colon Rectal Surg, 2010,23(2):104-112.

[2] 庄乾元,梅伟,周四维,等. 医原性输尿管损伤的早期处理(附31例报告) [J].中华泌尿外科杂志,2002, 23(12):736-738.

[3] Gozen AS, Cresswell J, Canda AE, et al. Laparoscopic ureteral reimplantation: prospective evaluation of medium-term results and current developments[J].World J Urol, 2010,28(2):221-226.

[4] Preston JM. Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls[J]. BJU International,2000,86(3):313-317.

[5] 陈照彦,王海平,张世军,等. 医原性输尿管损伤的一期修补[J].中华泌尿外科杂志, 2005, 26(11):746-748.