严重口腔颌面外伤发生窒息患者的急救与护理

包永珍,周建芳,贾亚平

(嘉兴市第二医院,浙江嘉兴 314000)

口腔颌面外伤是口腔科常见急症。颌面部是人体暴露的部位,血液供应丰富,组织结构复杂,腔窦多,与颅腔毗邻,是呼吸道、消化道入口之处,所以颌面部外伤常并发出血、休克及颅脑损伤等并发症,严重者造成窒息危象。2005年12月至2010年3月,本院急诊科抢救了25例严重颌面部外伤并发窒息患者,现将急救与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例,男18例,女7例;年龄8～69岁,平均年龄28.5岁;损伤原因:交通事故伤16例,斗殴伤3例,摔跌伤3例,工伤事故1例,其他2例;损伤类型:单纯严重颌面部损伤5例,多发伤20例中严重颌面创伤合并颅脑损伤8例、上颌骨骨折2例、上下颌骨多发骨折3例、颏部双侧骨折4例、颌颈部血肿2例、鼻骨骨折伴多发性颌面部软组织裂伤1例;25例患者均发生窒息,依据窒息分型[1],吸入性窒息(血液、呕吐物或其他异物误吸入气管、支气管)8例,脱位性窒息(下颌骨体两侧或颏部多发性粉碎性骨折、上颌骨开放性横断骨折,由于肌肉牵拉引起舌后坠或上颌骨及软腭压迫舌根而堵塞咽腔)6例,狭窄性窒息(口咽部、面颈部水肿和/或血肿等压迫上呼吸道)5例,阻塞性窒息(异物、血凝块、骨碎片等堵塞咽喉部)3例,并存2类及以上窒息3例。

1.2 急救方法与结果 予徒手加吸引器吸引保持气道通畅6例,气管插管13例,气管切开6例。24例治愈;1例高处坠落致颌面部软组织大面积挫裂伤、硬膜外血肿、脑挫裂伤、右肋多根骨折、血气胸患者,经气管插管呼吸机辅助呼吸、右胸腔闭式引流、颌面部清创缝合等对症救治,但因病情危重,20 min后抢救无效死亡。

2 急救与护理

2.1 伤情及气道情况评估 患者窒息前驱症状有烦躁不安、出冷汗、鼻翼扇动、有喉鸣音、呼吸状态吸气期长于呼气期,严重者出现紫绀、吸气时出现三凹征;窒息早期患者可表现呼吸浅快、脉搏增快且微弱、血压下降、瞳孔散大等。严重颌面部外伤患者入急诊室时,护士迅速进行初步的伤情评估,通过对患者生命体征、脉搏氧饱和度、意识、瞳孔及颌面部损伤类型的观察,分析窒息类型,采取相应的护理对策,以便有效、迅速地解除窒息危象,确保呼吸道通畅与有效供氧,从而为进一步救治打下良好的基础。本组25例患者发生窒息时护士能及时发现,密切配合医生行紧急救护。

2.2 准确安置患者体位 安置患者合理体位,有利于呼吸道通畅。清醒患者取半卧位,以减少出血,增进肺部呼吸运动,有利于咳嗽和清除分泌物;昏迷患者可取侧卧位或俯卧位,颈部垫高,头偏向健侧,便于分泌物外流,防止误吸。

2.3 保持呼吸道通畅

2.3.1 清除口内异物及预防舌后坠 手指用纱布缠裹后掏出口内异物,包括牙齿、碎骨片等;用吸引器吸尽口内血液及分泌物、呕吐物;对舌后坠引起的窒息,迅速用拉舌钳牵出后坠舌体,必要时可放入口咽通气管。本组6例应用徒手加吸引器吸引有效解除了窒息,其中2例舌后坠患者用拉舌钳牵拉舌体至口外,并放入口咽通气管后解除窒息。

2.3.2 紧急气管插管配合 对颌面部损伤严重且咽部分泌物不断滞留患者,在清理咽部分泌物和血液的同时,立即选择气管插管[2]。严重颌面部损伤的紧急气管插管,需技术熟练、经验丰富的护士协助医生完成,保持患者自主呼吸,充分给氧,氧流量10 L/min。经鼻插管既方便口腔内清创缝合,也便于气管导管的固定,还可避免反复口腔插管而延误抢救时机,对牙关紧闭、下颌严重粉碎性骨折患者,首选经鼻气管插管,医护密切配合迅速完成插管。本组13例突发窒息,行紧急气管插管,解除窒息。

2.3.3 气管切开适应证的观察 气管切开适应证包括下颌骨多发性骨折致口底后退;面中部骨折致上颌骨后缩;双侧下颌骨体部粉碎性骨折或正中颏部骨折伴有骨缺损,口底明显肿胀,舌上抬,舌坠卷;伴有上颌骨折,骨折片明显向下后移位;口底咽喉颈部有明显肿胀。加强病情观察,发现以上情况立即报告医生,行气管切开开放气道。本组2例因颈部血肿气管插管困难,紧急行气管切开术;2例上下颌多发骨折患者在入院后2 h行预防性气管切开术;1例合并颅脑外伤昏迷患者,在入院后1 h突然出现呼吸道梗阻症状,紧急行气管切开术;1例因突发吸入性窒息,立即予环甲膜穿刺后行气管切开术。

2.4 原发损伤急诊处置的配合

2.4.1 颌骨骨折固定 在颌面外伤中,多发性骨折比例高,损伤程度重,特别是下颌骨体部双侧骨折易导致舌后坠。配合医生行颌骨骨折固定,下颌骨体双侧骨折伴舌后坠患者,先将舌暂拉出口外固定,骨折端用单颌牙弓夹板固定或颌间牵引固定;上颌骨骨折患者,可先行简易固定,取一小木棍或压舌板置于上列牙前方,棍或板的两端用绷带固定于头部。本组2例上颌骨骨折、3例上下颌骨多发骨折患者,经上述方法固定,防止了窒息危象的发生。

2.4.2 止血与清创缝合的护理配合 止血与清创缝合是处理口腔颌面创伤的关键[3]。

2.4.2.1 有效止血 颌面部血供丰富,损伤后易大出血,根据损伤的部位及出血性质,配合医生进行有效止血。出血量少的部位可压迫止血,出血量较多的部位行缝合、结扎、填塞止血。本组25例患者根据损伤部位、出血情况,护士配合医生采取纱布压迫、手指压迫止血6例,敷料填塞、血管钳结扎、缝合止血19例。

2.4.2.2 配合清创缝合 清创缝合可控制出血,主要防止吸入性窒息的发生。清创缝合时,嘱清醒患者及时吐出分泌物,给昏迷患者清创缝合时,护士准备好吸引器配合医生清理呼吸道;对预计清创过程出血较多患者、有易发或加重窒息的原因存在时,清创缝合前先行气管插管术,以保证清创过程安全。

3 小 结

严重口腔颌面外伤发生窒息是危急症,严重威胁患者的生命。准确评估伤情及气道情况,安置患者合适体位,根据窒息类型建立良好的呼吸通道,配合医生做好有效止血、清创缝合,可及时解除窒息,提高急救成功率。

[1]李祖兵.口腔颌面创伤治疗学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2002:196.

[2]刘喜文,高建新.严重创伤者的呼吸道管理[J].中华护理杂志, 2001,36(2):105.

[3]张晓凤.重度口腔颌面部外伤28例急救护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(4):22.