小儿传染性单核细胞增多症临床分析

赵开明

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)，是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，小儿常见，主要由EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)引起。我科2005年3月至2009年10月共收治IM患儿46例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例中，男28例，女18例，男∶女为1.5∶1。发病年龄2个月～13岁，其中＜3岁15例(32.6%)，＞3～6岁16例(34.8%)，＞6岁 15例(32.6%)，6岁以下小儿 31例(67.4%)。

1.2 临床表现 发热44例(95.7%)，热型不定，热程2～15 d，＜39℃23例(52.3%)，39～40℃18例(40.9%)，＞40℃ 3例(6.8%)，咳嗽32 例(69.6%)，咽痛 19 例(41.3%)，皮疹 18例(39.1%)，眼睑水肿10 例(21.7%)，流涕12 例(26.1%)，鼻塞8例(17.4%)，气喘 5例(10.9%);体检发现咽峡炎 43例(93.5%)，淋 巴结肿 大 41 例 (89.1%)，肝 肿 大 32 例(69.6%)，脾肿大22 例(47.8%)。

1.3 实验室检查 WBC(5～10)×109/L 10例(21.7%)，＞10×109/L 36 例(78.3%);异 型 淋 巴 细胞 0.1 ～0.3 41 例(89.1%)，＞0.3 5 例(10.9%);肝功能异常 18 例(39.1%);心肌酶异常5例(10.9%);尿常规异常2例(4.3%)，1例尿RBC(++)，1 例尿蛋白(+)。

1.4 诊断情况 (1)因发热曾被误诊为上呼吸道感染13例，误诊时间3～7 d，起病3 d内均被误诊为上呼吸道感染并行抗感染治疗。其中双侧扁桃体肿大、表面附有脓苔误诊为化脓性扁桃体炎10例，误诊时间4～7 d，经静脉滴注抗生素，体温不降，出现淋巴结肿大，肝大，查外周血异型淋巴细胞超过10%，EBV-IgM阳性，故诊断为传染性单核细胞增多症。(2)因发热、咳嗽误诊为支气管炎、肺炎各1例。患儿发热、咳嗽，听诊双肺闻及干湿性啰音，胸片符合支气管炎、肺炎表现，经静脉滴注头孢呋辛3～5 d，仍反复发热，查外周血异型淋巴细胞超过10%，其中1例高达28%，且特异性抗体EBV-IgM阳性，确诊为传染性单核细胞增多症。(3)因发热、皮肤皮疹、淋巴结肿大，误诊为川崎病1例，患儿发热，体温38.0～40.0℃，发病后第2天开始躯干出现散在的红色粟粒大小充血疹，双眼球结膜充血，查血常规正常，未见异型淋巴细胞，血小板正常，后患儿出现肝大、脾大，查肝功能谷丙转氨酶升高，复查血常规异型淋巴细胞13%，并结合特异性抗体检查阳性，诊断为传染性单核细胞增多症。(4)因发热、皮肤瘀斑误诊为血小板减少性紫斑2例。患儿发热，体温37.5～39.0℃，四肢皮肤出现瘀斑，PLT(36～60)×109/L，骨穿骨髓象示:血小板减少。后复查血常规出现异型淋巴细胞升高超过10%，诊断为传染性单核细胞增多症。(5)因肝功能异常、黄疸误诊为急性肝炎1例。患儿低热，体温37.5℃左右，双眼巩膜黄染，颈部淋巴结肿大，肝大，脾大，查肝功能谷丙转氨酶高达694 U/L，拟急性肝炎，予护肝治疗。入院后查乙肝、甲肝、丙肝等均阴性，特异性抗体EBV-IgM阳性，确诊传染性单核细胞增多症。

2 结果

46例患儿入院后结合临床症状、体征及实验室检查，均符合IM的诊断标准［1］。临床症状(至少3项以上阳性):(1)发热;(2)咽峡炎、扁桃体炎;(3)颈淋巴结大;(4)肝脏肿大;(50脾脏大。异型淋巴细胞达10%以上或总数＞1×109/L)。EB病毒抗体检查:急性期EBNA抗体阴性;以下一项为阳性:(1)VCA-IgM初期阳性，以后转阴;(2)双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上增高;(3)EA抗体一过性升高;(4)VCA-IgG初期阳性，EBNA抗体后期阳转。确诊后给予更昔洛韦针剂抗病毒治疗，每天5～10 mg/kg静脉滴注，每12小时1次，疗程5～7 d，对于合并肝脏、心肌损害的患儿给予护肝、营养心肌等辅助治疗，血小板低下予以丙种球蛋白治疗。住院治疗10～19 d，肝功能恢复正常10 d～2个月，均治愈。

3 讨论

传染性单核细胞增多症(IM)是由EB病毒感染引起的一种全身免疫性异常疾病。EB病毒为DNA病毒，具有明显的嗜淋巴组织性，通过其包膜糖蛋白gp350/220与B淋巴细胞表面补体受体CR1(CD35)、CR2(CD21)结合进入B淋巴细胞内，并在被感染的B淋巴细胞内不断增殖促进B淋巴细胞多克隆活化，且被感染的B淋巴细胞因受EBV的作用，细胞膜发生抗原性变化，诱导机体免疫反应，刺激CD+4T淋巴细胞产生Th1型的细胞因子，从而激活NK细胞和CD+8T淋巴细胞，产生EBV特异性细胞毒T淋巴细胞(CTL)，这些细胞即外周血的变异淋巴细胞，它们能杀伤和抑制EBV感染的B淋巴细胞的增殖，使IM的临床症状逐渐消退［2］。

本文 46例患儿发热 44例(95.7%)，咽峡炎 43例(93.5%)，淋 巴结肿 大 41 例 (89.1%)，肝 肿 大 32 例(69.6%)，脾肿大22 例(47.8%)，提示发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大为本病的主要症状和体征。实验室检查外周血WBC(5～10)×109/L 10例(21.7%)，＞10×109/L 36例(78.3%);异型淋巴细胞0.1 ～0.3 41例(89.1%)，＞0.3 5 例(10.9%);肝功能异常18例(39.1%);说明外周血白细胞总数升高，出现不同比例的异型淋巴细胞及肝功能异常是主要的实验室检查指标。

IM是主要由EB病毒感染引起的急性传染性疾病，可以累及全身多个系统，包括肝、脾、淋巴结、肾、心、肺、脑、血液系统等，虽以单核-巨噬细胞系统损害为主，但也可同时有多个系统损害，病情轻重不一，发病的首发症状各不相同，临床早期容易误诊，在主要特征没有同时具备的情况下更容易误诊。本组误诊19例，误诊率高达41.3%(19/46)，分析原因有:(1)发病早期患儿常表现为发热、咽峡炎，因体征少，临床表现无特异性，常考虑为上呼吸道感染。(2)体格检查不仔细，忽略肝脾淋巴结查体，未及时观察肝功能变化。(3)对本病认识不深入，患儿虽出现了本病数个临床症状体征(如持续高热、皮疹、咽峡炎、淋巴结肿大)，未及时行血清学检查，而考虑为川崎病。(4)忽略了异型淋巴细胞变化特点，一次检查阳性率太低，要进行动态观察。回顾本组患儿做血常规检查时多在发病2～3 d，而此时异型淋巴细胞尚未开始升高［3］，导致漏诊或误诊。

综合本组资料，在患儿出现反复发热、咽峡炎、淋巴结肿大，血常规白细胞总数增高，分类以淋巴细胞为主，抗生素应用无效，应考虑本病，注意复查血常规，必要时行血清学检查。本病临床表现具有多样性，可累及各个系统器官，故应在临床诊治过程中仔细询问病史及全面查体，考虑疾病不能过于专业化，不能局限于常见病、多发病，而要综合分析患儿出现的症状及体征，尽早明确诊断，以防误诊误治。

1 胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2002.819-827.

2 戚东桂，刘荣，韩军艳.Epstein-Barr病毒相关疾病的研究现状.国际免疫学杂志，2006，29:252-256.

3 金汉珍，黄德珉，官希吉，等主编.实用新生儿学.第3版.北京:人民卫生出版社，2004.1016.