三代喉罩在急诊抢救的气道管理中的应用

丁利刚 段远方

在对濒危患者特别是呼吸心跳骤停的患者进行急救复苏的过程中，尽快建立和恢复呼吸，是保证得到复苏的关键性措施之一，必须做到分秒必争，采用气管内插管是建立呼吸的最可靠方法，以往最常用的气管插管需要有经验的麻醉医师来实施，同时需要一定的辅助设备，制约着抢救的效率。传统气管插管(TT)急救:置入喉镜时较常见有齿脱落或断裂，唇、咽喉黏膜擦伤出血，上切齿与喉镜的支撑点用力过大很容易将上切齿松动，造成脱落，尤其老年急症患者，暴露声门时，镜片前端容易挤压咽腔黏膜组织，造成损伤或出血，反复插管也容易造成喉头水肿。本文旨在探讨PLMA在急诊抢救中快速建立气道的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项研究中选取因呼吸心跳骤停，需要紧急建立气道患者100例，男60例，女40例;年龄18～75岁;体重＜100 kg。2组中，包括脑血管意外36例(36%)，心肌梗死18例(18%)，农药、药物中毒19例(19%)，猝死12例(12%)，颅脑外伤14例(14%)，格林巴利综合征1例(1%)。气管受压和气管软化患者及咽喉部病变患者排除实验。随机分为2组:气管插管组(A组)50例，29例，女21例。喉罩置入组(B组)50例，男31例，女19例。

1.2 方法 2组均由具有主治医师以上资格的麻醉医师来完成，所有收集病例急救前均常规吸痰，吸氧，去假牙，清除口腔杂物等保持气道通畅，为做TT或PLMA做准备。使用开口器充分暴露口咽腔，气管插管组在弯喉镜明视下进行气管内插管。喉罩置入组采用第三代一次性双腔喉罩(LMA-ProsealTM)依据患者体重选择相应规格的气管导管和喉罩(30～50 kg选择3号，51～70 kg选择4号，71～100 kg选用5号)。将喉罩通气罩完全放气，并于喉罩背侧涂抹适量水溶性润滑剂。采用食指推送法置入置入后接呼吸回路，同时向喉罩套囊内注气，套囊压力为60 cm H2O(Portex低压测量表英国)。2组手动通气检查通气功能，观察患者胸廓起伏情况。如果胸廓起伏满意(胸廓起伏明显，且无漏气，双肺听诊对称)，则在内嵌式牙垫水平固定;经引流管放置胃管，有胃液引出或注射器向胃内注入空气，胃部闻及气过水声确认胃管位置，防止误吸。如果胸廓起伏不满意(胸廓起伏不明显，或有漏气，或无有效通气)，则认为放置失败。A组拔除导管重新放置，B组将套囊放气，拔除喉罩后重新放置，最多试插3次。3次放置失败后，则进行气管插管。观察并记录从麻醉医师开始准备操作到确认插管或喉罩置入成功的时间，插管次数和插管成功率。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组从开始操作到插管完成，平均耗时(5.5±2.2)min，最长插管成功耗时21 min，其中有7例无法一次插管成功，3例插管失败，一次插管成功率为80%，插管成功率为94%。B组平均耗时为(2.6±1.7)min，喉罩放入成功49例，失败1例(患者系下颌关节强直，张口度＜1 cm，后经鼻盲探查管成功)，成功率为98%。2组平均耗时和一次插管成功率间差异有统计学意义(P＜0.05)。2组操作完成后均接呼吸机接受正压通气，其中，气管插管组无1例发生漏气，而B组有4例发生漏气，经调整后好转。

3 讨论

PLMA于2000年由Brain改良设计并用于临床，其主要特点有:(1)有通气和引流管的双管设计，在通气的同时可插入胃管引流胃液，防止胃胀气和胃内容物反流及误吸;(2)通气罩与咽喉部解剖结构更匹配，密封性更好;(3)插入胃管后，喉罩尖端位于食管开口处，固定好，不移位。迅速地建立呼吸通道是心肺复苏成功的关键之一，循环停止后4～6 min大脑即发生严重损坏，甚至不能恢复;4 min内进行复苏者存活率约为50%，超过6 min者存活率仅4%［1］。气管插管是临床上在急救复苏中最常采取的方法，它可以确保通气，还可以防止胃内容物、血液等误吸，及时的开放气道和机械通气可明显的提高抢救成功率［2］。然而急诊一线抢救的医师很难掌握气管插管技术，常由有经验的麻醉医师来进行操作，即便是麻醉医师，因急诊抢救患者病种复杂，病情危重，实施气管插管也非常困难。本项研究中3例无法完成气管插管的患者而改用喉罩或其他通气方法(如文丘里面罩、无创呼吸机)，但无法保障有效的通气和分隔消化道，严重影响抢救的质量，7例无法一次完成插管，一次完成插管的患者，包括插管准备时间在内，到成功完成气管插管，平均耗时为(5.5±2.2)min，耗时也较放置喉罩的操作时间长。

气管插管患者的刺激较大，一方面可刺激迷走神经出现反射的心跳骤停;另一方面，喉镜对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激对于脑出血和心肌梗死的患者可出现病情加重的情况，引起不必要的医疗纠纷。

喉罩是英国的麻醉医师Brain在1981年根据成年人的咽喉部结构发明的，于1985年在临床投入使用，现已成为目前可靠的气道处理方法之一［3］，在全世界范围内应用喉罩作为气道管理已有1亿多人次。1991年通过美国FDA认可之后，标准型喉罩(SLMA)即以易于插入和易于维持通气的优点而被广泛应用于急救复苏和临床麻醉。在英国，30%～60%的急救使用喉罩，中国香港伊丽莎白医院喉罩的应用率约为20%［4］。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气，无法插管”即困难气道管理的急救方法［5］。Verghese等［6］等在一项多中心研究中证实，对急诊室接受心肺复苏(CPR)的患者，急诊室人员可以在麻醉科一是感到行气管插管前用喉罩建立通气道，其中有61%的患者恢复了自主循环。不仅麻醉医师能够迅速置入，急诊的医护人员稍加训练也可以很快掌握，放入成功率可达64%～100%［7］。同时放置喉罩不影响心脏按压，对患者的体位也无严格要求，患者反应小，对传染性疾病患者，还可以减少传染性飞沫的扩散。

PLMA能将呼吸道和消化道有效地隔离起来的新型人工气道。具有引流食管反流液的引流管，对肺误吸的预防作用更为完善。尸体研究和临床观察均证实，正确放置的PLMA可有效预防肺误吸［8-12］。对于中毒等需要洗胃的患者，还可以通过喉罩的食管端迅速放入胃管。

通常认为，只要气道密封压＞20 cm H2O，即能对绝大多数患者实施有效的机械通气［13］。有研究报道，PLMA可为正压通气提供更好的呼吸道密封压，呼吸道密封压比SLMA高(8～11)cm H2O，能更有效地防止正压通气时的气体逸漏［14-16］。另有研究显示，PLMA的平均密封压可达到(31±6)cm H2O，而且对声门和食管上端具有潜在的隔离作用，用于正压通气时，PLMA比传统喉罩更有效、更安全［17］。

快速建立气道对于急救复苏的意义是非常重要的，建立有效的通气，大大缩短患者的缺氧时间，提高了抢救成功的几率，减少或者避免后遗症。因此，喉罩的应用在急诊抢救甚至于院前急救的气道管理值得推广使用。

1 王一镗，刘中民，张劲松主编.心肺脑复苏.第1版.上海:上海科学技术出版社，2001.300.

2 花海明.普及院前抢救性气管插管技术的体会.中国危重病急救医学，2004，16:684.

3 Brain AI.Three cases of difficult intubation overcome by the laryngeal mask airway.anesthesia，1985，40:353-355.

4 赵熙，李成辉，贾乃光.喉罩在临床上的应用.中华麻醉学杂志，2001，21:508-509.

5 Barata I.The laryngeal mask airway:prehospital and emergency department use.Emerg Med Clin North Am，2008，26:1069-1083.

6 Verghese C，Prior-Willeard PF，Baskett PJ.Immediate management of the airway during eardiopulmonary resuseitation in a hospital without a resident Anaesthesiologist.Eur J Emerg Med，1994，1:123-125.

7 沈洪，计达.国际心肺复苏和心血管急救指南2000.中国危重症急救医学，2001，13:316.

8 Keller C，Brimacombe J，Kleinsasser A，et al.Does the Proseal laryngeal mask airway prevent aspiration of regurgitated fluid?Anesth Analg，2000，91:1017-1020.

9 Brimacombe J，Keller C.Airway protection with the ProSeal laryngeal mask airway.Anaesth Intensive Care，2001，29:288-291.

10 Evans NR，Llewellyn RL，Gardner SV，et al.Aspiration prevented by the ProSeal laryngeal mask airway:a case report.Can J Anaesth，2002，49: 413-416.

11 Evans NR，Gardner SV，James MF.ProSeal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx.Br J Anaesth，2002，88:584-587.

12 Borromeo CJ，Canes D，Stix MS，et al.Hiccupping and regurgitation via the drain tube of the ProSeal laryngeal mask.Anesth Analg，2002，94: 1042-1043.

13 Keller C，Brimacombe JR，Keller K，et al.Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients.Br J Anaesth，1999，82:286-287.

14 Brain AI，Verghese C，Strube PJ.The LMA‘ProSeal＇-a laryngeal mask with an oesophageal vent.Br J Anaesth，2000，84:650-654.

15 Brimacombe J，Keller C.The ProSeal laryngeal mask airway:A randomized，crossover study with the standard laryngeal mask airway in paralyzed，anesthetized patients.Anesthesiology，2000，93:104-109.

16 Brimacombe J，Keller C，Boehler M，et al.Positive pressure ventilation with the ProSeal versus classic laryngeal mask airway:a randomized，crossover study of healthy female patients.Anesth Analg，2001，93: 1351-1353.

17 李成文，薛富善，毛鹏，等.食管引流型与标准型喉罩通气道用于正压通气的自身对照研究.中国危重症急救医学，2007，19:81-85.