EV71感染危重症手足口病并发神经源性肺水肿患儿机械通气辅助治疗的临床观察

蔡莉芬 吴凤影 李树娟 郭赏 孙梅花 宁更献 张瑞芬

手足口病是由肠道病毒柯萨奇A16和肠道病毒71型(EV71)引起的急性传染病，以婴幼儿手、足、口及臀部出现疱疹为基本特征。绝大部分肠道病毒感染的手足口病为轻型病例，预后良好。但也有少数患儿可并发严重并发症，如脑炎、脑膜炎、心肌炎和神经源性肺水肿(NPE)等。其中危重症手足口病并发NPE的患儿病情进展迅速，病死率高。我院ICU对2010年3月23日至2010年11月1日收治的危重症手足口病并发NPE 20例患儿都进行机械通气治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例中，男12例，女8例;年龄14～50个月，平均年龄31个月;从发病到出现重症表现1～5 d，平均3 d。

1.2 诊断标准 20例均符合国家卫生部《手足口病诊断治疗指南》(2010年版)所制定的危重症手足口病诊断标准。(1)本组病例均在疫情期发病;(2)临床表现包括发热，手、足、口腔或臀部斑丘疹起病，继而嗜睡、易惊、肢体抖动、昏迷、颈强或频繁抽搐;呼吸浅促，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫痰，双肺闻及广泛湿性啰音或痰鸣音;面色苍白或发灰、心率明显增快、脉搏浅速、四肢发凉、指趾皮肤发绀，血压升高或降低等;(3)实验室检查:外周血象明显增高，血糖增高，心肌酶增高，脑脊液外观清亮，压力增高，细胞数增高，以多核细胞为主，蛋白正常或轻度增高，特异性EV71核酸阳性;(4)X线胸片可见双肺纹理增多，呈网格状，点片状或大片状阴影，典型者呈蝴蝶状或云絮状阴影。

1.3 临床表现 手、足、口、臀部皮疹20例(100%);发热20例(100%);气促、呼吸困难20例(100%)，口周紫绀4例(20%)，有粉红色泡沫痰6例(30%)，肺部湿啰音8例(40%);嗜睡2例(10%)，易惊20例(100%)，抽搐1例(5%)，呕吐1例(5%);血压升高10例(50%)，心率明显增快10例(50%)。

1.4 辅助检查 血常规中白细胞增高10例，9例(12～15)× 109/L，1例17.2×109/L;以多核增高为主，正常4例，6例(2.6～4)×109/L;C-反应蛋白(CRP)增高12例，其中8～20 mg/L 7例，20～100 mg/L 5例，正常 8例;血糖增高 14例:7～12 mmol/L 10例，＞12mmol/L 4例，正常6例;脑脊液送检17例，均为无色透明，潘氏试验(±～+)，蛋白轻度增高12例，细胞数增高5例，多在(30～201)×106/L;血气分析:代谢性酸中毒9例，呼吸性酸中毒2例，呼吸性碱中毒3例，高碳酸血症2例，低氧血症10例降低10例，升高5例，SO2降低8例，BE降低13例;X线胸片检查:显示双肺纹理增粗模糊12例，双肺点状、网格状密度增高影5例，双肺大片状密度增高影3例。

1.5 治疗

1.5.1 一般治疗:①密切监测血压、瞳孔、心率、呼吸、血氧饱和度、血气分析、血糖、肺部啰音变化;②体位，由于颅内高压的存在和需要正压通气，应抬高体位15°～30°，减少反流，并应放置胃管;③气道开放、给氧;④镇静镇痛;⑤快速交替应用甘露醇降颅压，或与甘油果糖、呋塞米交替应用，起到脱水降颅压，减轻脑水肿作用;⑥合理应用糖皮质激素抗炎、降低肺泡表面张力［1］;⑦应用大剂量丙种球蛋白阻止病毒复制，消除体内病毒［2］;⑧选择性应用抑制交感神经过度兴奋药物及血管活性剂，米力农有正性肌力作用，同时扩张周围血管，对强心、改善微循环有积极作用;⑨喜炎平针清热解毒治疗;⑩加强无菌操作和做细菌学检测，合理使用抗生素，减少呼吸机相关性肺炎的发生;○11对于血糖增高(＞15 mmol/L)的患儿，使用胰岛素降糖治疗;○12控制体温，保护脏器功能，适当液体复苏，维持水、电解质平衡。

1.5.2 机械通气治疗:由于NPE进展十分迅速，一旦患儿出现呼吸急促、困难或胸片异常。将很快出现肺出血征象。在进行了如上治疗12～24 h后20例患儿症状无明显改善或进行性加重，立即进行气管插管机械通气。虽然有学者体会对于早期危重病例，积极脱水等治疗可能缓解肺水肿的出现，甚至逆转早期肺水肿，但由于疾病的迅速进展，我们的经验和建议还是早期气管插管。建议早期插管的指征包括:呼吸频率增快、呼吸困难、胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称、格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜8分。而肺部啰音、肺泡水肿和肺出血是后期表现。所有插管病例终将使用高正压(PEEP)治疗，建议尽量选择带高容低压套囊的插管。延迟插管或等待达到目前临床所设定的插管标准后再进行插管，往往错过早期干预的最佳时机，给后期的治疗带来困难。对于出现大量肺出血的病例，对气管插管后有血性分泌物的患儿避免气道内吸引，无肺出血表现的患儿常规处理，定时湿化，密切观察气道分泌物，必要时可气道滴入立止血;但是脱开管路次数不能太频繁，持续时间不能太长，以免影响PEEP的恒定。由于出现了肺水肿和肺出血。建议的呼吸机初调参数:吸气峰压(PIP)15～25 cm H2O (1 cm H2O=0.098kPa)，机械通气频率20～30次/min，PEEP 6～15 cm H2O，吸呼比(I∶E)1∶1，吸入氧浓度40%～80%，上机30 min后复查血气，以后根据血气分析结果(每12小时复查1次)或病情变化调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅。我们的体会是参照急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的保护性通气模式，采用快频率、小潮气量(vt:6～8 ml/kg)、高PEEP和满足小潮气量的呼气峰压(PIP)。但是我们发现即使是早期病例6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的PEEP也是必须的，而明显肺水肿病例我们设定至12～20 cm H2O才能起效。我们发现神经源性肺水肿经上述治疗后存活病例大多数8～12 h内X线胸片改善，24～72 h基本恢复;但是也发现多数病例在给予高PEEP治疗的4～8 h内，肺水肿往往继续加重，而在8～12 h后逐渐改善，即使很早期病例也发现存在这种胸部X线的改变规律，提示疾病进展与干预之间的平衡。存活病例一般在胸部X线表现好转后1～2 d就可以逐步降低参数而撤机。

2 结果

20例经呼吸机辅助通气治疗后，临床表现逐渐好转17例。当患儿自主呼吸节律正常，胸片好转，咳嗽反射恢复，低通气参数下(吸入氧浓度 ＜40%，PEEP＜2 cm H2O，PIP＜15 cm H2O)、血气正常时撤机。撤机后观察2 h，动脉血气仍正常者拔管。20例机械通气时间48～86 h，平均71 h，除死亡1例，放弃治疗2例，其余17例均安全撤机，最后治愈出院。

3 讨论

手足口病是一种主要由柯萨奇病毒A组16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)等多种病毒引起的小儿传染病［3］。其中EV71被认为是引起重症病例的主要病原体，1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的患儿粪便标本中分离出EV71病毒，1974年首次报道后EV71在世界范围内曾多次暴发流行［4］，它可以侵犯中枢神经系统(CNS)，引发NPE、肺出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能障碍综合征，甚至因多脏器功能衰竭而死亡［5］。近年来在我国台湾、新加坡等许多地区均有流行或爆发［6，7］。

本组病例均经病原学检查为EV71感染引起。本组病例的临床特点为:多发生在婴幼儿，起病急，进展快，发热、皮疹1～3 d，继而易惊，精神差，肢体运动障碍后，突发呼吸急促，发绀，短暂性血压升高，心动过速;继而进行性低血压，意识障碍;气管插管内可见粉红色或血性泡沫痰;X线胸片呈网格状、点片状或大片状阴影改变，典型者呈蝴蝶状或云絮状阴影。其可能的机制是EV71引起脑干损伤，致交感神经功能紊乱、失衡，呈兴奋状态，释放大量肾上腺素能递质，引起广泛性周围血管收缩，使体循环血液大量转移入较低压的肺循环，回心血量增加，左心排血量增大，左心房终末正压增加，肺毛细血管静水压增高，通透性增加，导致肺水肿［8］，即NPE。

NPE大多急性起病，中枢神经系统受损后数小时或数天内发生，开始患儿可出现烦躁、心率增快，血压升高，有些患儿可自觉胸闷，肺部听诊可闻及细湿啰音;病情进展患儿可表现为气促，咳血性泡沫痰。测血糖明显升高，血气分析示动脉氧分压下降和动脉二氧化碳分压增高，胸部X线片为肺泡性肺水肿。肺间质早期可表现为肺纹理增粗、模糊、有间隔线和透光度下降等，晚期可表现为双肺斑片状或云雾状阴影，肺门两侧呈蝴蝶状阴影，数小时或数天内有明显变化。有研究认为NPE的发病机制为:中枢神经系统损伤后引起突然的颅内压增高，从而造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，进而全身血管收缩、血流动力学急剧变化;动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。造成肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，从而形成肺水肿;另一方面血流冲击造成血管内皮细胞损伤，同时体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。

本组20例中血象明显增高10例，血糖明显增高14例，肢体乏力7例。有文献报道高血糖，白细胞升高和肢体软弱是EV71感染性肺水肿的高危因素，其中高血糖是最主要的危险因素［1］，NPE起病急，治疗困难，病死率高(60%～100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征［9］。但NPE在早期仅表现为心率增快、血压升高、呼吸急促等非特异性临床表现，胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。使得早期诊断较为困难。待出现紫绀、呼吸困难、双肺湿性啰音、粉红色泡沫痰、严重的低氧血症或胸部X线改变上出现双肺大片浸润影时，虽能诊断，却已是晚期，救治成功率低。因而临床医师对手足口病患儿要高度警惕NPE发生，把握好插管指征。经验告诉我们:手足口病合并神经系统表现，患儿一旦出现气促，血氧饱和度下降，肢体发凉，血压升高或下降，血糖升高，就要争取及早气管插管、呼吸支持。呼吸机提供一较高的PEEP，提高平均肺泡压，使肺毛细血管跨壁压力差减小，可促使肺水肿液回到毛细血管中，减少肺渗出。调整PEEP至刚能控制肺出血为宜，过低达不到止血效果，过高导致肺泡内压力增高，胸内压增高，回心血量减少，从而影响血液循环。插管早期不宜吸痰.吸引器所造成的负压可加重肺出血。插管后应用适当的镇静剂不但可以降低人机对抗，还可以减少耗氧量，减轻脑水肿。早期胃肠减压可以降低腹内压，从而缓解心肺受压。

我们采用机械通气辅助治疗危重症手足口病并发NPE的机制为:(1)适当的过度通气可以减轻脑组织水肿，降低颅内压，改善脑功能，减少儿茶酚胺类物质的释放;(2)高的呼气末正压，有利于肺泡、肺间质的水分回吸收，减轻了肺水肿;(3)一定水平的PEEP通过对气道和肺泡的机械扩张，增加了功能残气量，有利于气体在肺内均匀分布使通气血流比值更接近正常，改善了肺的通气、换气功能;(4)应用机械通气大大减轻了呼吸肌的做功，降低了氧耗，减轻了循环负荷，改善了机体的循环功能。

机械通气做为手足口病并发NPE的一种有效的治疗手段，我们尚处于摸索阶段，是否进行机械通气、何时机械通气及如何进行机械通气仍然存在争议。通过我院ICU对本组20例危重症手足口病合并NPE的患儿采取了机械通气治疗取得了满意的治疗效果，我们体会到治疗成功的关键是早期发现危重病例，及时气管插管、呼吸支持，可有效提高危重症手足口病并发NPE患儿的治愈率，是行之有效的治疗方法。

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2 杨善志，都鹏飞.大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察.中国小儿急救医学，2009，16:1682-1691.

3 岳保珠，张春磊，刘丽平，等.手中口病患儿239例分组诊治体会，中国全科医学，2010，13:2239-2241.

4 董胜英，杨巧芝，梁珺，等.487例重症手足口病临床分析.现代预防医学，2010，37:3568-3570.

5 刘建明，刘振业.崇礼县手中口病84例的流行病学分析.河北医药，2009，15:1999-1998.

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8 邝贺龄，李溢煊主编.内科急诊治疗学.第3版.上海:上海科学技术出版社，1998.107-108.

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